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A terapia nutricional pode influenciar na evolução do Câncer de Cabeça e Pescoço?

Postado em 1 de janeiro de 2007

O câncer de cabeça e pescoço é a quinta maior incidência de neoplasia no mundo e tem uma prevalência preferencial em homens de meia-idade (1). Seus fatores predisponentes são bem conhecidos. Está inexoravelmente associado ao fumo e álcool, e em algumas localizações específicas, como a nasofaringe, ao vírus EBV (Epstein-Barr vírus). O prognóstico da doença é dependente de fatores clássicos, como extensão do tumor, comprometimento de linfonodos e presença de metástases. Esse quadro parece estar dinamicamente mudando com a maior importância que a dieta tem adquirido na literatura.

Em um trabalho caso-controle de carcinomas epidermóides da faringe, um grupo espanhol avaliou 232 casos com um questionário dietético complexo. Para surpresa dos pesquisadores, vários aspectos da dieta se mostraram importantes fatores independentes após ajuste estatístico para fumo e álcool. Os mais importantes foram a ausência de ingestão de frutas, de vegetais crus, peixe e produtos lácteos. A porcentagem de contribuição para o risco de contrair câncer de faringe foi de até 16,2% no caso da ingestão reduzida de frutas. Quando analisados conjuntamente frutas, produtos lácteos e vegetais crus, a contribuição para o risco corresponde a 44,3% (1). Estes resultados mostraram a importância de se recomendar formalmente a fumantes e consumidores de álcool (uma população naturalmente em maior risco para esse tipo de câncer) que orientem sua dieta de modo a abranger o aumento no consumo desses alimentos.

Uma vez constatado o câncer da região de cabeça e pescoço, geralmente o tratamento cirúrgico e adjuvante (quimio e/ou radioterapia) é muito agressivo ao doente. Esses pacientes estão sujeitos a altos índices de complicações no pós-operatório, pois freqüentemente cursam com desnutrição e imunossupressão (2). Deve-se ainda levar em conta que essa neoplasia geralmente cursa com problemas de deglutição e comunicação verbal. Em um trabalho caso-controle de Luis et al. (2), foi demonstrada associação entre dieta enteral imunomoduladora e menor incidência de complicações entre pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço. Outros trabalhos abordaram essa proposta com resultados controversos (veja quadro abaixo). Um dos motivos para dificuldade em se alcançar melhores resultados estatísticos é o numero de casos estudados em cada trabalho. Um estudo multicêntrico com um maior número de pacientes poderia esclarecer esta questão.

No entanto há que se considerar também os riscos inerentes ao método da terapia nutricional enteral. Para se ministrar a dieta enteral, muitas vezes é indicada a gastrostomia, já que a permanência da sonda enteral será longa. Existem vários métodos de inserção da sonda em gastrostomias e, por vezes, este procedimento é realizado no mesmo ato operatório da cirurgia do tumor. Um relato de metástase de carcinoma de cabeça e pescoço no local da gastrostomia mostrou que procedimentos endoscópicos em que os instrumentos passam pela área do tumor podem levar a implante de células tumorais no local da gastrostomia. Os autores do relato indicam métodos guiados por radiologia ou o método de Russel para evitar esta ocorrência (3).

Desta forma, a dieta, os aspectos nutricionais dos doentes antes e após a cirurgia e o planejamento tanto da dieta como do suporte nutricional suplementar desses doentes devem ser mais explorados e orientados com cuidado.

AnoAutornnutrição enteraldiasquandoachados
1999Snyderman (4)136Imunomoduladora3Peri-operatórioMenor taxa de infecção
2000Riso (5)44Arginina8Pós- operatórioMenor tempo de internação
Melhora dos status imunológico
Recuperação mais rápida
2001van Bokhorst-De Van Der Schueren (6)49Arginina9Pré- operatórioSem correlação estatisticamente significativa
2002de Luis (2)47 Arginina e fibra22Pós- operatórioDiminuição das complicações (p < 0,05)
Menor tempo de internação (p > 0,05)

Dan Linetzky Waitzberg
Professor Associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e Diretor do Grupo de Apoio Nutricional Enteral e Parenteral (Ganep)

Referências

1) Uzcudun AE, Retolaza IR, Fernández PB, Sánchez Hernández JJ, Grande AG, García AG, et al. Nutrition and pharyngeal cancer: results from a case-control study in Spain. Head Neck 2002;24(9):830-40.

OBJETIVO: avaliar e entender os fatores de risco em nutrição de câncer da faringe para melhorar a prevenção primária. MÉTODOS: estudo caso-controle conduzido na Espanha envolvendo 232 pacientes consecutivos pareados, em idade e sexo, com 232 controles. Os dados foram coletados por entrevista pessoal formal. RESULTADOS: baixa ingestão de frutas, sucos, vegetais crus, alimentos ricos em fibras, peixe, leite e derivados lácteos é fator de risco independente para câncer de faringe. Alto consumo de carne e frituras aumenta esse risco mesmo depois de ajuste estatístico para os fatores de risco fumo e álcool. CONCLUSÕES: os resultados para frutas, sucos, e vegetais crus estão de acordo com outros achados na literatura. Os resultados para consumo de leite, produtos lácteos e peixe necessitam de melhor esclarecimento epidemiológico.

2) de Luis DA, Aller R, Izaola O, Cuellar L, Terroba MC. Postsurgery enteral nutrition in head and neck cancer patients. Eur J Clin Nutr 2002;56(11):1126-9.

OBJETIVO: estudar se nutrição pós-operatória com dieta enteral rica em arginina em pacientes com câncer de cabeça e pescoço poderia melhorar variáveis nutricionais e a evolução clínica. MÉTODOS: estudo clínico com 47 pacientes com câncer oral ou da laringe randomizados, na cirurgia, em dois grupos: pacientes recebendo dieta enteral suplementada com arginina e fibra (grupo I); pacientes recebendo dieta isocalórica, isonitrogênica (fórmula enteral) (grupo II). RESULTADOS: não houve diferenças significativas entre os dois grupos em relação a proteínas plasmáticas e contagem de linfócitos. A tolerância gastrintestinal às fórmulas foi boa nos dois grupos (17,4% grupo I e 8,3% grupo II; p > 0,05). Durante os três meses após a alta hospitalar, cinco pacientes faleceram; não houve diferenças detectadas entre os dois grupos na mortalidade (13% grupo I e 8,3% grupo II; p > 0,05). As incidências de infecção e complicações pós-operatórias foram similares em ambos os grupos (21,7% grupo I e 16,7% grupo II; p > 0,05). Fístulas foram menos freqüentes no grupo de nutrição enriquecida (0% grupo I e 20,8% grupo II; p < 0,05); infecção da ferida foi mais freqüente no grupo II, mas sem diferença estatística (4,3% grupo I e 12,5% grupo II; p > 0,05). A permanência no hospital no pós-operatório foi 22,8 ? 11,8 dias no grupo de dieta enriquecida e 31,2 ? 19,1 dias no grupo controle (p = 0,07). CONCLUSÕES: fórmulas enriquecidas melhoram as complicações da ferida no pós-operatório em pacientes de câncer de cabeça e pescoço. Os resultados obtidos sugerem que estes pacientes podem se beneficiar de dieta enteral enriquecida com imunonutrientes.

3) Sinclair JJ, Scolapio JS, Stark ME, Hinder RA. Metastasis of head and neck carcinoma to the site of percutaneous endoscopic gastrostomy: case report and literature review. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2001;25(5):282-5.

Descrição de caso de homem de 61 anos com carcinoma da língua estágio III (T2 N1) no qual uma sonda de gastrostomia percutânea (PEG) foi instalada de modo a contornar dificuldades de deglutição após a radioterapia. Sintomas de edema e hiperemia do local levaram à realização de análise microscópica do local. O resultado de biópsia local possibilitou o diagnóstico. Em revisão de literatura, foram encontrados outros 19 casos semelhantes, em que se verificou a presença de metástase de carcinoma da região da cabeça e pescoço no local de inserção da gastrostomia. Em todos os casos da literatura e no presente paciente, foi utilizado método de tração para se posicionar a sonda da gastrostomia. CONCLUSÕES: a possibilidade de metástase deve ser considerada em pacientes com câncer de cabeça e pescoço com alterações cutâneas e mucosas no local da gastrostomia. O procedimento de tração para inserção da sonda em gastrostomias pode induzir a metástase por implante direto de células tumorais.

4) Snyderman CH, Kachman K, Molseed L, Wagner R, D’Amico F, Bumpous J, et al. Reduced postoperative infections with an immune-enhancing nutritional supplement. Laryngoscope 1999;109(6):915-21.

5) Riso S, Aluffi P, Brugnani M, Farinetti F, Pia F, D’Andrea F. Postoperative enteral immunonutrition in head and neck cancer patients. Clin Nutr 2000;19(6):407-12.

6) van Bokhorst-De Van Der Schueren MA, Quak JJ, von Blomberg-van der Flier BM, Kuik DJ, Langendoen SI, Snow GB, et al. Effect of perioperative nutrition, with and without arginine supplementation, on nutritional status, immune function, postoperative morbidity, and survival in severely malnourished head and neck cancer patients. Am J Clin Nutr 2001;73(2):323-32.

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