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Cora Luiza Pavin Araújo, coordenadora do Estudo Multicêntrico sobre Referências de Crescimento

Postado em 9 de junho de 2006

Entrevista com a nutricionista Cora Luiza Pavin Araújo, professora adjunta da Universidade Federal de Pelotas e coordenadora, no Brasil, do Estudo Multicêntrico sobre Referências de Crescimento, da Organização Mundial de Saúde, juntamente com o professor Cesar Victora (epidemiologista).

NUTRITOTAL: Qual foi a participação do Centro de Pesquisas Epidemiológicas da Universidade Federal de Pelotas no estudo e a sua?
CORA: Pelotas é a cidade que representou a América do Sul no estudo multicêntrico idealizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Nossa Universidade participou desde o início na coleta dos dados e o Prof. Cesar Victora fez parte da coordenação geral do estudo. No início do trabalho, fui responsável pelo treinamento das entrevistadoras que acompanhariam as crianças e suas mães desde o nascimento. Mais tardepassei para a coordenação geral, junto com o professor Cesar Victora.

NUTRITOTAL: Quantas entrevistadoras participaram do trabalho de campo e qual sua formação?
CORA: Foram treinadas 12 entrevistadoras sendo que apenas uma delas não era nutricionista graduada. Todas elas receberam treinamento durante três meses, do final de março a julho de 1997, com particular ênfase às medidas antropométricas (peso, estatura, perímetros cefálico e braquial e, pregas cutâneas tricipital e subescapular). A coleta de dados foi realizada da forma mais rigorosa possível, para que houvesse uniformidade entre as informações brasileiras e aquelas coletadas nos outros seis países participantes. Além dessas, três enfermeiras, especialistas em aleitamento materno, acompanharam as mães e crianças desde o nascimento até os 12 meses de idade.

NUTRITOTAL: Qual a peculiaridade desse treinamento?
CORA: Estávamos realizando um estudo para determinar padrões internacionais de crescimento ideal. Portanto, as medidas antropométricas obtidas deveriam ser rigorosíssimas. Até mesmo os instrumentos de medida usados (balanças, estadiômetros etc.) tinham de ser exatamente os mesmos, das mesmas marcas e tipos, nos seis países participantes. Algumas das medidas antropométricas são particularmente difíceis de se obter.

NUTRITOTAL: No caso das medidas mais sujeitas a erros, qual era a orientação para as entrevistadoras?
CORA: A coleta de pregas cutâneas é um bom exemplo de medida difícil de ser obtida. Cada criança era sempre visitada por duas entrevistadoras simultaneamente. Ambas coletavam a mesma medida de cada criança. Caso a diferença entre as duas medidas ultrapassasse um limite previamente estabelecido pelo protocolo do estudo, duas novas medidas deveriam ser tomadas, até um máximo de três vezes (ou seis medidas) — mas raramente isso foi necessário, dado que as entrevistadoras foram submetidas a exaustivo treinamento, antes do início da coleta dos dados. A média entre as duas medidas mais próximas determinava o dado final, nesse caso. Outra medida em que o fator humano interfere bastante é o comprimento, pois não é fácil de obtê-lo em crianças pequenas.

NUTRITOTAL: Como foi garantido que todas as crianças do estudo tivessem o mesmo padrão de alimentação ao longo do tempo?
CORA: Em cada visita domiciliar era aplicado um Inquérito Recordatório de 24 horas. Sabendo que seria difícil que as mães seguissem integralmente as recomendações alimentares da OMS/UNICEF (aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade, introdução de outros alimentos nesse momento e continuidade do aleitamento materno, não-exclusivo, até os 24 meses) essa recomendação foi flexibilizada para as crianças do estudo: aceitou-se que essas crianças tivessem aleitamento materno predominante (líquidos não calóricos, como chá e água) até os seis meses de idade e a partir daí fosse feita a introdução de outros alimentos, mantendo o aleitamento materno pelo menos, até os 12 meses. Somente as crianças que seguiram esse padrão alimentar fizeram parte do novo padrão de crescimento. As enfermeiras visitavam a mãe da criança uma vez por semana no primeiro mês e depois, uma vez por mês, até os 12 meses, com o objetivo de estimular e auxiliar as mães na manutenção do aleitamento materno.

NUTRITOTAL: Quais as responsabilidades de nutricionistas e enfermeiras no grupo?
CORA: As nutricionistas aplicavam um questionário breve e coletavam as medidas antropométricas; as enfermeiras eram a equipe de apoio à lactação, oferecendo um suporte de 24 horas por dia, inclusive durante à noite e fins de semana, através de contato telefônico ou visita domiciliar extraordinária, com a finalidade de orientar às mães sobre eventuais problemas e dúvidas sobre amamentação.

NUTRITOTAL: E as crianças de Pelotas seguiram o padrão recomendado pela OMS?
CORA: Para se ter uma idéia, entrevistamos, nos hospitais, 4.801 mães quando do nascimento de seus filhos. Aplicados os critérios de seleção da OMS, apenas 388 foram consideradas elegíveis, ou seja, possíveis participantes. Alguns motivos de exclusão foram principalmente por baixa renda (menores condições de manter boa alimentação), fumo e parto prematuro ou pós-termo, por exemplo. Dentre essas mais de 300 crianças, apenas 71 crianças seguiram integralmente as recomendações alimentares e puderam assim ser incluídas nas novas curvas. São as nossas “crianças-padrão”.

NUTRITOTAL: O estudo confirmou a predominância das condições ambientais sobre a genética na determinação do crescimento de crianças?
CORA: Os resultados desse estudo permitiram comprovar o que outros estudos já haviam sinalizado: crianças até cinco anos de idade, de diferentes países, crescem de forma muito similar quando expostas a condições ambientais satisfatórias, que permitem desenvolver seu potencial genético de crescimento. A observação da curva de estatura deixa esse fato muito evidente: quando dispomos as seis curvas de crescimento das crianças dos seis países participantes uma sobre a outra, vemos que as linhas são extremamente próximas. Portanto, o que faz a diferença no crescimento das crianças nessa faixa etária são as condições ambientais.

Concordância entre as médias de comprimento para idade, entre meninos de 0-24 meses, nos seis países

Source: WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2006.

NUTRITOTAL: Qual a comparação que se pode fazer entre estas novas curvas e as que eram usadas até hoje, montadas pelo National Center for Health Statistics (NCHS) norte-americano?
CORA: As diferenças vão se refletir nas prevalências de desnutrição e de obesidade que serão calculadas daqui por diante. Por exemplo: as crianças que fizeram parte da amostra das antigas curvas, em sua maioria, não eram amamentadas. Qual o impacto disso? As diferenças entre os dois conjuntos de curvas variam conforme o sexo, a faixa etária e a magnitude do problema nutricional. Por exemplo, no gráfico de peso-idade, notamos que as crianças amamentadas (novas curvas) têm uma aceleração maior do crescimento nos primeiros meses, no início da curva, em relação às crianças do NCHS (curva antiga). Depois dessa fase, a diferença entre as duas diminui. A tendência dessas diferenças realmente varia também conforme o índice a ser utilizado: peso-idade, peso-altura, etc.

NUTRITOTAL: Como se poderá ter certeza de que as curvas novas são realmente diferentes das antigas (do NCHS)?
CORA: Inicialmente, comparando as prevalências de déficit e de sobrepeso obtidos a partir de um banco de dados, utilizando-se as duas diferentes curvas de crescimento. Uma análise interessante seria comparar grandes bancos de dados nacionais, Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN) e o Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF). É nossa intenção realizar essa análise comparativa.

NUTRITOTAL: O que representou esse trabalho para o grupo da Universidade Federal de Pelotas?
CORA: Esse trabalho foi um enorme desafio para nosso grupo de pesquisa. Foi necessária uma equipe de trabalho de mais de 20 pessoas, entre pessoal de campo e de coordenação e ainda contar com a persistência da equipe para concluir um trabalho que durou cerca de quatro anos. Além disso, foi interessante a troca de experiências com os pesquisadores dos demais países. Foi um estudo caro e difícil de implementar. Foi fundamental o interesse e a participação do Ministério da Saúde no financiamento de grande parte da pesquisa brasileira.

NUTRITOTAL: Quais os desafios pela frente?
CORA: O novo desafio agora será implementar o uso das novas curvas no país como um todo. Sabemos que toda mudança pode provocar resistência de alguns segmentos, mas contamos com a total disposição do Ministério da Saúde em adotar as novas curvas já a partir de 2007. Possivelmente as novas curvas sejam adotadas inicialmente para as crianças recém-nascidas enquanto que aquelas que já estavam sendo acompanhadas pelo NCHS, assim continuarão. É importante salientar ainda que o novo padrão de crescimento da OMS identifica o aleitamento materno como norma biológica e estabelece que criança amamentada é o modelo normativo de crescimento e desenvolvimento.

Veja notícia: OMS publica novos padrões de crescimento para crianças

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