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GASTROSTOMIA EM GASTROPARESIA DIABÉTICA Gastrostomia é alternativa no controle dos sintomas da gastroparesia na diabetes?

Postado em 26 de março de 2003

O esvaziamento gástrico retardado, ou gastroparesia, é bastante comum em pacientes com diabetes tipo 1 e 2 e pode estar associado a descontrole glicêmico e a alterações na absorção de medicamentos ingeridos pela via oral, como, justamente, os hipoglicemiantes orais. Esse esvaziamento gástrico retardado, com ou sem sintomas (como vômitos), conduz a regulação deficiente de glicose e, conseqüentemente, a hiperglicemia. Esta, por sua vez, afeta o esvaziamento gástrico, perpetuando um círculo vicioso no qual a terapia nutricional é um desafio.

O tratamento da gastroparesia diabética objetiva, em primeiro lugar, melhorar a motilidade gástrica. Isso pode ser obtido pelo uso de agentes procinéticos (que aliviam sintomas, mas têm efeitos colaterais) e antieméticos (que aliviam os vômitos). Em segundo lugar, e como resultado da motilidade restaurada, a regulação da glicose sérica é obtida. Algumas alterações dietéticas podem ser adotadas, com o objetivo de acelerar o ritmo digestivo, como a adição de fibras. No entanto, como mostra esta edição da Newsletter Nutritotal, a introdução de sonda pós-pilórica por ostomia de nutrição, pode ser uma solução definitiva. Acompanhe o relato dos casos de sucesso no controle da gastroparesia.

Por: Maria de Lourdes Teixeira da Silva

Médica gastroenterologista, mestre em Gastroenterologia pelo Instituto Brasileiro de Gastroenterologia de São Paulo, diretora do Grupo de Apoio Nutricional Enteral e Parenteral (Ganep), diretora do Instituto de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa (Icad), especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Gastroparesis and jejunal feeding. Beaven K. J Ren Nutr 1999 Oct;9(4):202-5.
O trabalho é um relato de caso sobre uma mulher de 31 anos, transplantada renal, com gastroparesia diabética, tratada com nutrição jejunal. Ela apresentava história clínica complexa, com diabetes mellitus insulino-dependente, falência renal após transplante e amputações bilaterais na altura dos joelhos e cegueira. Foram tentados vários tratamentos para suas náuseas e vômitos, inclusive com algumas drogas procinéticas e nutrição parenteral total (NPT), que preencheu a maioria das necessidades nutricionais da paciente. Apenas perda de peso insignificante foi observada. No entanto, não houve melhora dos vômitos. Exames de imagem excluíram obstrução. Embora nada tenha sido encontrado, foi realizada gastrostomia com extensão jejunal (PEJ). A alimentação foi estabilizada em três dias. Seu peso permaneceu estável após sete semanas de PEJ. A paciente deu sinais de melhora na ingestão oral de alimentos sólidos e líquidos. Em oito semanas, já podia receber dieta oral total e líquidos. Quatorze semanas após a colocação da PEJ, sentia-se bem, com peso estável e diabetes sob controle. Após 22 semanas, a PEJ foi removida. O sucesso com a nutrição enteral quando todos os outros tipos de tratamento falharam mostrou que PEJ pode ser usada em gastroparesia diabética. A introdução lenta da alimentação mostrou ajudar na tolerância.

[Diabetic gastroparesis: is tube feeding an alternative?] Schluter U, Smit JW, Wipkink-Bakker A, Masclee AA. Ned Tijdschr Geneeskd 1997 Dec 13;141(50):2425-8.
Mulher de 26 anos com diabetes mellitus insulino-dependente de longa data apresentava náuseas e vômitos recorrentes, alterações da glicemia, perda de peso e condição física debilitada, a despeito de uma dieta programada e da utilização de agentes procinéticos. Cintigrafia revelou atraso do esvaziamento gástrico para sólidos e líquidos. A paciente recuperou-se após inserção de sonda de gastrostomia endoscópica percutânea (PEG). A nutrição por sonda nasoduodenal ou através de uma sonda PEG constitui uma alternativa aceitável para a alimentação oral.

Diabetic Gastroparesis Improved by Percutaneous Endoscopic Jejunostomy. [Letter] Devasenan Devendra, MRCP, Beverly A. Millward, FRCP, Simon P.L. Travis, FRCP. Diabetes Care 2000;23(3):426-7.
Carta expondo relato de caso de duas pacientes diabéticas com gastroparesia grave, com dificuldade de controle dos sintomas. Ambas melhoraram de modo significativo a qualidade de vida, o controle do diabetes e o esvaziamento gástrico com jejunostomia endoscópica percutânea (PEJ).

A primeira, de 42 anos, com diabetes tipo 1 desde 1992, apresentou crises hipoglicêmicas freqüentes no início de 1995. Nenhuma causa pôde ser detectada para esses episódios. Em 1996, teve hipoglicemia grave, que causou dano cerebral e amnésia. No início de 1999, apresentou vômitos recorrentes e uma média de dois episódios hipoglicêmicos diários. Perdeu 9 kg em 3 meses. Gastroparesia foi identificada por estudo com radioisótopos em que o esvaziamento gástrico foi medido utilizando-se ovo mexido marcado com 99m Tc, que não revelou esvaziamento gástrico após 80 min da ingestão. Mesmo com o uso de cisaprida, domperidona, metoclopramida e eritromicina (administradas isoladamente ou em combinação), não houve melhora. Neste estágio, a paciente recebeu a inserção de uma sonda PEJ, com o que foi mantido controle glicêmico adequado. Após três meses, o estudo com radioisótopos foi repetido e evidenciou 80% de esvaziamento gástrico em 60 min. Outro estudo, três meses mais tarde, confirmou a melhora.

A segunda paciente, de 38 anos, com diabetes tipo 1 desde 1980, apresentou nefropatia diabética e retinopatia proliferativa. Teve, em 1995, episódios recorrentes de cetoacidose secundária com vômitos graves e episódios hipoglicêmicos diários. Diagnóstico de gastroparesia foi realizado após identificada a ausência de ovo marcado com 99m Tc no estômago em 90 min. A terapia com procinéticos em altas doses foi um fracasso total. Sonda PEJ foi inserida e estabilizou as condições da paciente. Depois de quatro meses, imagens de rádio-nucleotídeo mostraram esvaziamento gástrico de 85% em 60 minutos e a PEJ foi removida. A paciente também apresentou episódios de vômitos profusos dois anos mais tarde e o diagnóstico de gastroparesia recorrente foi realizado por exame de imagem rádio-marcado. Apesar da inserção de outra PEJ em seis meses, os sintomas não melhoraram. A paciente sofreu gastrectomia parcial em Y de Roux e permanece bem com a administração de uma dieta de ingestão regular, com acentuada melhora no controle do diabetes.

Os dois casos mostram que a gastroparesia pode ser reversível com o advento da inserção endoscópica de jejunostomia de nutrição. Os autores defendem a intervenção precoce em pacientes com gastroparesia que apresentam resposta deficiente a agentes procinéticos: a intervenção precoce melhora o controle glicêmico e o estado nutricional desses pacientes, além de prevenir episódios hipoglicêmicos freqüentes.

Leitura adicional

Silva MLT, Borges VC, Waitzberg DL. Insuficiência pancreática Diabetes “Mellitus”. In: Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica, 3a ed. São Paulo: Atheneu, 2000. p.1299-1241.
MF Kong, Horowitz M, Jones KL, Wishart JM, Harding PE. Natural history of diabetic gastroparesis. Diabetes Care 1999;22:503-7.
Horowitz M, Fraser R: Disordered gastric motor function in diabetes mellitus. Diabetologia 1994;37:543-51.
Patterson D, Abell T, Rothstein R, Koch K, Barnett J: Double blinded multicentre comparison of domperidone and metoclopramide in the treatment of diabetic patients with symptoms of gastroparesis. Am J Gastroenterol 1999;94:1230-4.
McCallum RW, Chen JD, Lin L, Schirmer BD, William RD, Ross RA: Gastric pacing improves emptying and symptoms in patients with gastroparesis. Gastroenterology 1998;114:456-61.
Jacober SJ, Narayan A, Strodel WE, Vinik AI: Jejunostomy feeding in the management of gastroparesis diabeticorum. Diabetes Care 1986;9:217-9.

 

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