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GLUTAMINA NA UTI Qual o papel da suplementação de glutamina em pacientes críticos?

Postado em 19 de novembro de 2003

A evolução de pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) é de difícil previsão. A heterogeneidade dos pacientes e de suas doenças e condições metabólicas torna difíceis as comparações dos resultados dos diversos estudos sobre modalidades de tratamento. Existem, no entanto, algumas alternativas terapêuticas pouco dispendiosas que despontam como medidas de larga aceitação na prevenção de complicações. Entre elas estão a substituição do volume sangüíneo, agressiva no início da septicemia, a infusão de insulina, objetivando normoglicemia, e as baixas doses de glicocorticóides em pacientes com sepse e hipofunção adrenal (1).

A terapia nutricional pode contribuir enormemente para auxiliar na manutenção da volemia e do aporte calórico adequado à demanda, e oferecer suplementação com elementos específicos como a glutamina. No entanto, neste campo é difícil a realização de trabalhos de comparação e de metanálises em razão do número limitado de publicações a respeito, e a nutrição em UTI se tornou um assunto controverso. Mais uma vez, a heterogeneidade, o número reduzido de casos comparáveis e, por vezes, a abordagem estatística limitada comprometem as conclusões de estudos multicêntricos.

Para abordar o efeito de suplementação da glutamina em pacientes de UTI, Novak e colaboradores efetuaram uma metanálise dos trabalhos disponíveis na literatura e chegaram à conclusão de que, nos pacientes submetidos a grandes cirurgias e que necessitam de suporte nutricional pós-operatório, a glutamina endovenosa como suplementação diminui a estadia hospitalar e o índice de complicações infecciosas. Nos pacientes internados em UTI, há apenas um número limitado de estudos disponíveis, mas houve um efeito borderline na mortalidade de pacientes que receberam glutamina por nutrição parenteral (2). No entanto, novos estudos multicêntricos prospectivos devem ser realizados para melhorar a qualidade destas conclusões.

Um dos pontos a serem abordados é se a glutamina ajudaria a prevenir a desnutrição nos primeiros seis meses após a internação em UTI, evento freqüente nos pacientes que sobrevivem nos primeiros dias e que está associado ao aparecimento das complicações septicêmicas e infecciosas que são responsáveis pela mortalidade tardia de pacientes que estiveram internados na UTI (2).

A concentração de glutamina no plasma observada no início da internação de pacientes em UTI se mostrou fator independente para predizer a evolução destes doentes. Em uma população heterogênea de pacientes em UTI, a mortalidade foi maior naqueles em que a concentração de glutamina sérica estava baixa (3). A suplementação de glutamina via parenteral pode normalizar as taxas de glutamina sérica reduzidas (1).

Faltam, no entanto, descrições mais amplas na literatura de suplementação de glutamina via enteral em doentes de UTI para se averiguar sua efetividade na prevenção da mortalidade e prevenção da queda de glutamina plasmática. Um dos primeiros resultados documentados neste sentido foi o de Zhou e colaboradores. Em pacientes com queimadura, uma forma de trauma metabólico, a suplementação de glutamina via enteral foi eficaz em reduzir a morbidade. Este estudo, realizado em Pequim, China, demonstrou que a provisão de glutamina enteral consegue normalizar os níveis plasmáticos de glutamina e alcança também os efeitos esperados na mucosa dos intestinos, como manutenção da permeabilidade intestinal, levando a diminuição da estadia hospitalar (4).

Se ainda são precoces as conclusões definitivas a respeito do efeito da glutamina em pacientes críticos, por outro lado, sua utilização experimental é promissora: afinal, não foram descritas complicações sistêmicas relacionadas ao uso específico da glutamina, quer seja pela via enteral ou parenteral. Aparentemente, a introdução desta suplementação na rotina das UTIs poderá contribuir para diminuir as complicações infecciosas de médio e longo curso que afetam a evolução definitiva dos pacientes graves.

Camila Garcia Marques
Especialista em Nutrição Clínica pelo Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral (Ganep), estagiária do Laboratório de Investigação Científica em Nutrição da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Metanutri) e graduada pela Faculdade de Nutrição da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Camp).

Referências

1. Wernerman J. Glutamine to intensive care unit patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003;27(4):302-3.

2. Novak F, Heyland DK, Avenell A, Drover JW, Su X. Glutamine supplementation in serious illness: a systematic review of the evidence. Crit Care Med 2002;30(9):2022-9.

OBJETIVO: Examinar a relação entre suplementação de glutamina e duração da internação hospitalar, índices de complicações e mortalidade entre pacientes críticos que foram submetidos a cirurgia em metanálise de estudos disponíveis. MÉTODOS: 550 trabalhos foram revisados. Foram incluídos 14 estudos randomizados, contendo pacientes críticos ou cirúrgicos, em que foram avaliados os efeitos da glutamina versus a terapêutica usual na evolução destes pacientes. Quando os resultados foram agregados, a suplementação com glutamina foi associada a uma razão de risco de 0,78 (intervalo de confiança [IC] de 95%: 0,58-1,04) para mortalidade. A suplementação com glutamina foi associada com menor índice de complicações infecciosas (risco relativo, RR, 0,81; IC 0,64-1,00) e tempo de internação hospitalar menor (-2,6 dias; IC -4,5 a -0,7). Alguns subgrupos de pacientes foram analisados. Em relação à mortalidade, a maior proteção foi encontrada nos pacientes que receberam glutamina via parenteral (RR 0,71; IC 0,51-0,99) e em doses altas de glutamina (RR 0,73; IC 0,53-1,00) comparados com os estudos que usaram glutamina enteral (RR 1,08; IC 0,57-2,01) ou baixas doses de glutamina (RR 1,02; IC 0,52-2,00), sem alcançar, no entanto, associação significante. Nos pacientes submetidos a cirurgia, os resultados de menor estadia hospitalar foram estatisticamente significantes (-3,5 dias; IC -5,3 a -1,7), o que não se observou entre os pacientes críticos (0,9 dias; IC 4,9 a 6,8). CONCLUSÃO: Nos pacientes cirúrgicos, a suplementação com glutamina pode estar associada a redução de complicações infecciosas e menor internação hospitalar sem efeitos adversos na mortalidade. Nos pacientes críticos, a suplementação com glutamina pode estar associada a redução de complicações e mortalidade. O maior benefício foi observado nos pacientes que receberam altas doses de glutamina por via parenteral.

3. Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, Treskes M, van der Spoel HJ, Zandstra DF. Plasma glutamine depletion and patient outcome in acute ICU admissions. Intensive Care Med 2001;27(1):84-90.

OBJETIVO: Avaliar se o nível baixo de glutamina plasmática (GP) se relaciona com a gravidade da doença e a mortalidade hospitalar em um estudo prospectivo do tipo coorte. MÉTODOS: Coorte de 80 pacientes críticos de unidade de terapia intensiva (UTI) onde foram colhidas amostras de sangue para avaliação de GP no início da internação na UTI. RESULTADOS: A gravidade da doença e a mortalidade foram calculadas usando os sistemas APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II), SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II), e MPM II 0 (Mortality Probability Model II 0). A GP foi considerada baixa quando menor que 0,420 mmol/l e normal ou aumentada quando maior ou igual a 0,420 mmol/l. A média total da GP foi de 0,523 mmol/l, com variação de 0,220-1,780 mmol/l. GP baixa (n = 25) foi associada a idade mais avançada (p = 0,03), ao diagnóstico primário de choque, e a maior mortali
dade hospitalar (60% versus 29%, p = 0,01). GP normal ou aumentada foi associada com a fosfoquinase creatinina plasmática (p = 0,007). A presença de baixa GP melhorou a capacidade de previsão da mortalidade quando adicionada ao APACHE II (p = 0,02). CONCLUSÕES: GP baixa em início da admissão em UTI está relacionada a maior idade, a choque como causa de morbidade e a maior mortalidade hospitalar. Representa risco de pior evolução.

4. Zhou YP, Jiang ZM, Sun YH, Wang XR, Ma EL, Wilmore D. The effect of supplemental enteral glutamine on plasma levels, gut function, and outcome in severe burns: a randomized, double-blind, controlled clinical trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003; 27(4):241-5.

OBJETIVO: Avaliar o efeito de glutamina administrada por via enteral no metabolismo e em parâmetros gastrointestinais e de evolução após trauma por queimadura grave. MÉTODOS: 40 pacientes queimados com superfície corporal afetada variando de 50% a 80% e queimaduras de terceiro grau variando de 20% a 40%, sem comprometimento respiratório, foram randomizados em um estudo prospectivo, duplo-cego e controlado. Um grupo recebeu nutrição enteral suplementada com glutamina e outro grupo recebeu fórmula enteral padrão. A alimentação por sonda iniciou-se no primeiro dia após a queimadura  e nutrição enteral isocalórica e isonitrogenada foi administrada para ambos os grupo até o 12° dia após queimadura. A glutamina foi administrada sob forma do dipeptídeo alanil- glutamina (Ajinomoto, Tokyo, Japão), que proveu 0,35 g glutamina/kg peso corpóreo por dia. O perfil de aminoácidos no plasma, as concentrações séricas de endotoxinas e a razão de absorção lactulose/manitol (que reflete a permeabilidade intestinal) foram mensurados em momentos específicos durante o curso clínico. Acessou-se a cicatrização das feridas no 30° dia e calculou-se os custos hospitalares até a alta hospitalar. RESULTADOS: Os dois grupos possuíam pacientes com idade e extensão da lesão equivalentes. As concentrações de glutamina no plasma foram aproximadamente 300 µmol/l em ambos os grupos no primeiro dia após queimadura e permaneceram baixos no grupo controle (399 ± 40 µmol/l, mediana ± desvio padrão) mas aumentou até o normal no grupo suplementado com glutamina para 591 ± 74 (p = 0,048). A razão lactulose/manitol aumentou acima do normal no primeiro dia após a queimadura em ambos os grupos (controle 0,221 ± 0,169; glutamina 0,268 ± 0,202; não significante), refletindo aumento da permeabilidade intestinal após a queimadura. No terceiro dia após queimadura, a razão no grupo glutamina foi mais baixa que no grupo controle (0,025 ± 0,008 versus 0,049 ± 0,016; p = 0,0001) e, em ambos os grupos, a razão voltou ao normal com o tempo. Os níveis de endotoxina no primeiro dia após a queimadura estiveram elevados em ambos os grupos (controle 0,089 ± 0,023 EU/ml; glutamina 0,103 ± 0,037 EU/ml; não significativo) mas diminuíram significativamente no terceiro dia após a queimadura nos pacientes recebendo glutamina. O tempo de internação hospitalar foi significativamente menor no grupo com glutamina do que no controle (67 ± 4 dias versus 73 ± 6; p = 0,026). No 30° dia, a cicatrização das feridas foi 86% ± 2% completa no grupo glutamina, comparado a 72% ± 3% no controle (p = 0,041). O custo total da hospitalização foi de U$ 7.593 ± 747 no grupo com glutamina e 8,343 ± 1,042, p = 0,031 nos controles, embora o custo da nutrição enteral tenha sido mais alto com a suplementação de glutamina. CONCLUSÃO: A suplementação com glutamina em nutrição enteral aumentou a permeabilidade intestinal e manteve os níveis plasmáticos de glutamina em pacientes com queimaduras graves. Estas alterações foram associadas com redução do tempo de internação e dos custos hospitalares.

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