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Nutrição na Doença de Crohn – No ambulatório

Postado em 25 de maio de 2009 | Autor: Maria Izabel Lamounier de Vasconcelos

Desde a última metade do século XX, tem-se observado um aumento progressivo e significativo de certas formas de inflamação intestinal de causas desconhecidas chamadas, genericamente, de Doenças Inflamatórias Intestinais (DIIs). As duas manifestações mais freqüentes são a retocolite ulcerativa (RCU) e a doença de Crohn (DC). A principal diferença entre elas é que a RCU compromete somente o intestino grosso, enquanto a DC pode ocorrer parte do trato digestivo, da boca ao ânus.

A DC é uma doença inflamatória intestinal crônica idiopática que acomete frequentemente adolescentes e adultos jovens, com distribuição uniforme entre os sexos. Sabe-se que no Brasil, a incidência de DC vem aumentando. Embora possa acometer todas as faixas etárias, a DC predomina em pessoas jovens, com pico de incidência entre 10 e 40 anos de idade, porém 15% das pessoas têm mais de 60 anos ao diagnostico, caracterizando um segundo pico de incidência, menos evidente, entre 60 e 80 anos, configurando uma apresentação bimodal.

O quadro clínico é variável e depende do comportamento, da gravidade e do local onde há atividade predominantemente, já que pode haver acometimento desde a boca até o ânus.

Aproximadamente metade dos pacientes tem doença afetando a região íleo-colônica, um terço apresenta doença confinada no intestino delgado e cerca de 20 a 25% apresentam doença apenas em cólon, contribuindo para a variabilidade do quadro clínico.

Os sintomas são variáveis, podendo decorrer da doença intestinal ou de complicações da doença. Os principais sintomas são: dor abdominal, que frequentemente é contínua, de moderada a intensa, e localizada predominantemente no quadrante inferior direito; cólicas em hipogástrio, precedendo e/ou aliviadas parcialmente pelas evacuações; dor difusa associada à distensão abdominal e acompanhada de náuseas e vômitos com redução ou parada da eliminação de gases e fezes sugere oclusão ou suboclusão dos segmentos intestinais estenosados, sendo mais comum no acometimento exclusivo do íleo terminal. A diarréia crônica, quando o cólon não está acometido, geralmente se apresenta sem sangue, muco ou pus e, juntamente com a dor abdominal, está presente em mais de 70% dos pacientes no momento do diagnóstico.

Sintomas sistêmicos também podem estar presentes e incluem mal-estar, anorexia, emagrecimento e febre. São freqüentes e independem da localização da doença, podendo levar a um importante comprometimento do estado geral do paciente.

Fístulas perianais estão presentes em pelo menos 10% dos casos no momento do diagnostico e em até 40% ao longo da evolução da doença. As fistulas ocorrem entre quaisquer estruturas contíguas com o segmento inflamado, constituindo-se nos seguintes tipos de fístulas: enteroentéricas, enterocolônicas, enterovesicais e enterovaginais. Menos comumente podem formar trajeto através da pele (fístulas enterocutâneas), principalmente em jovens ou após procedimentos cirúrgicos.

O diagnóstico de DC baseia-se no quadro clínico, laboratorial e na combinação de dados endoscópicos, histológicos e de imagem.

A etiologia da DII é desconhecida e multifatorial, consequentemente, não existe um tratamento padrão para a doença de Crohn.

O tratamento das doenças inflamatórias intestinais tem como objetivos:

• Controlar os sintomas, induzindo a remissão da doença;

• Otimizar a qualidade de vida;

• Minimizar a toxicidade dos medicamentos utilizados a curto e em longo prazo;

• Retardar e reduzir as recidivas da atividade da doença;

• Restaurar e manter o estado nutricional;

• Promover o desaparecimento das lesões inflamatórias.

Estado nutricional e atividade da doença

A DII pelo seu envolvimento do trato gastrintestinal e seus efeitos sobre a ingestão alimentar, é comum estar associada à deficiência nutricional, podendo esta variar desde alterações discretas dos níveis dos oligoelementos até esta¬dos óbvios de desnutrição severa, com grande perda de peso.

A ocorrência de desnutrição na DII pode variar de 20 a 85%, devido à heterogeneidade dos métodos de avaliação nutricional empregados e a variações e diferenças na população estudada. Nas portadoras de DC em até 50% dos casos em crianças, há atraso da puberdade. Considera-se que a perda de peso no passado recente seja um índice significativo de desnutrição quando se iguala ou excede 10% nos últimos seis meses.

À desnutrição aguda observada durante os surtos de atividade da doença, e cujas manifestações clínicas principais são a perda de peso, anemia e hipoalbuminemia, pode se associar uma desnutrição crônica, resultando em caquexia, deficiências nutricionais múltiplas e retardo no crescimento em crianças, sendo as manifestações de desnutrição mais freqüente na DC e muitas vezes relacionada à atividade da doença.

Inúmeros fatores podem contribuir para o desenvolvimento da desnutrição. A falta de apetite e a menor ingerência de alimentos, por exemplo, podem ser conseqüência de dores abdominais, diarréia, náuseas, vômitos, restrições dietéticas, alterações no paladar, dietas inadequadas ou anorexia. A anorexia pode ser determinada pela produção excessiva de citocinas pró-inflamatórias, tais como interleucina-1 e fator de necrose tumoral.

A má absorção de nutrientes pode ocorrer ainda por conta de ressecções cirúrgicas, por progressão da doença extensa, pela proliferação de bactérias ou por deficiência de sal biliar (componente da bile, necessária à digestão). Além disso, perdas excessivas de substâncias pela mucosa intestinal inflamada e o aumento das necessidades calórico-protéicas frente a agudização do quadro, associam-se com a desnutrição.

A anemia na DC é resultado de vários fatores como: deficiência de ferro, folato e vitamina B12, enquanto na retocolite a causa primária é a deficiência de ferro. A diarréia produz distúrbio hidroeletrolítico, alterando a concentração de todos os minerais, dentre eles o zinco, que suplementado tem importante efeito sobre o sistema.

Dentre os fatores que podem levar à desnutrição destacam-se:

1. Ingestão inadequada: devido à dor ou medo da dor abdominal, diarréia, náuseas, anorexia, sensação de paladar alterado podendo também ser influenciada pelas restrições dietéticas que tem por finalidade o controle dos sintomas;

2. Aumento das necessidades nutricionais: em resposta à febre, infecção, formação de abscesso e fistula que po¬deriam aumentar o gasto energético. A atividade da doença parece ser o fator determinante para o apareci¬mento de hipermetabolismo energético e protéico. Em geral, o gasto de energia em repouso (GER) não difere do normal em pacientes com doença inativa, mas pode exceder as taxas previstas na presença de febre e sepse.

3. Má absorção: a má absorção de carboidratos pode ser determinada pela absorção de D-xilose alterada. Por outro lado, os ácidos biliares são absorvidos no íleo terminal, sendo que sua ressecção ou lesão pode resultar em má absorção destes, e conseqüentemente má absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis. A deficiência de vitamina B12 devido à ressecção do íleo terminal e a proliferação bacteriana são comuns assim como as perdas de magnésio, zinco e cálcio, este último devido a esteatorréia.

4. Medicamentos: alguns medicamentos comumente utilizados no tratamento, podem ocasionar alteração na absorção de cálcio, vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) e folato. O cálcio tem a absorção intestinal inibida pela utilização de corticóides, o folato pela utilização de sulfassalazina e as vitaminas lipossolúveis pela colestiramina.

5. Aumento das perdas: perda entérica de proteínas, sangue, minerais, eletrólitos, elementos-traço do intestino durante períodos de inflamação ativa tanto na RCU quanto na DC. Na DC há uma predominância de hipoalbuminemia, perda protéica intestinal e balanço nitrogenado negativo, enquanto na RCU observa-se uma maior ocorrência de anemia, devido às perdas sanguíneas, que são usuais.

Dietoterapia na Doença Inflamatória Intestinal

Os objetivos da dietoterapia na DII são:

1. Aplicar dietoterapia adequada de acordo com o tipo de doença e sua atividade;

2. Utilizar dietas que diminuam a atividade da doença;

3. Manter e/ou recuperar o estado nutricional do paciente;

4. Aumentar o tempo de remissão da doença;

5. Reduzir as indicações cirúrgicas;

6. Reduzir as complicações pós-operatórias;

Existem três principais indicações para terapia nutricional intensiva em pacientes com DII: a primeira corresponde à terapia auxiliar para corrigir ou evitar desnutrição e favorecer o crescimento; a segunda refere-se ao tratamento primário da inflamação intestinal aguda na DC, mas não na RCU; a terceira inclui uma pequena proporção de pacientes com DC que podem exigir terapia nutricional de longa duração devido à síndrome do intestino curto ou doença ativa extensiva.

Uma ingestão calórica diária de 35 a 40 kcal / Kg de peso ideal e 1 a 1,5 g / kg do peso ideal de proteína/dia satisfará as demandas de proteína e energia da maioria dos pacientes adultos com doença intestinal inflamatória ativa. As recomendações para as crianças devem ser feitas de acordo com a sua altura, idade e necessidade de recuperação de crescimento.

A dieta oral deve ser a mais liberal possível nos períodos de remissão da doença. Durante as crises, deve-se evitar apenas o que, sabidamente, faz mal ao paciente. Entre¬tanto, algumas restrições são obrigatórias. Recomenda-se a exclusão de leite e derivados, dos alimentos ricos em resíduos, sacarose e gordura até a melhora dos sintomas.

Quando o paciente consegue uma ingestão calórica ¬protéica adequada por via oral, esta se toma a via de eleição. Porém, se o paciente for incapaz de atingir as suas necessidades nutricionais diárias, caminhando para a desnutrição, estas poderão ser complementadas com produtos industrializados ou introdução de nutrição enteral ou parenteral como vias de administração, sendo necessário o tratamento nutricional.

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