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NOVOS COMPONENTES PARA NPT Além dos nutrientes convencionais, que outras substâncias podem ser adicionadas a fórmulas de nutrição parenteral?

Postado em 30 de abril de 2003

Nos últimos 40 anos, a nutrição parenteral total (NPT) foi um dos avanços terapêuticos que mais auxiliaram na melhora de índices de sobrevida em pacientes graves. Várias soluções comerciais parenterais surgiram e um grande número de novos elementos e substâncias foi desenvolvido para serem ministrados por esta via em diferentes situações clínicas. Com o advento da biologia molecular e o desenvolvimento de abordagens metabólicas que enfatizam a ação de substâncias antioxidantes no combate a doenças, surgem opções de tratamento de moléstias há muito conhecidas por substâncias com mecanismos de ação inteiramente novos.

Uma das substâncias adicionadas à NPT padrão contendo solução de aminoácidos e lípides é a homocisteína. O que levou à inclusão deste elemento especifico foi o fato de que a homocisteína é o principal precursor de glutationa. A glutationa é um tripeptídeo, o maior antioxidante intracelular solúvel e sua função principal é proteger a célula do estresse oxidativo (1). A glutationa reduzida é essencial para a manutenção da estrutura normal das hemácias e para manter a hemoglobina em estado ferroso (4). É sintetizada no fígado e sua depleção foi demonstrada em hepatopatias e em colestase (1).

Ratos submetidos a NPT com diferentes soluções com e sem homocisteína por cinco dias tiveram o fluxo biliar e tecido hepático analisados. Nesse trabalho de Belli e colaboradores, publicado este ano, a adição da homocisteína foi capaz de melhorar o fluxo biliar dos ratos estudados, mas não alterou os níveis de oxidação protéica ou lipídica nos animais. Aparentemente, essa substância poderia contribuir em diminuir o risco de colestase associado ao uso prolongado de NPT em pacientes graves, mas não diminuiu os efeitos oxidativos da colestase e do estresse uma vez instituídos no organismo (1).

Já em pacientes com câncer, o interesse atual repousa na luta contra a caquexia e perda de peso progressiva, principalmente entre os doentes que têm esgotadas as alternativas terapêuticas. A manutenção do peso e da massa magra são importantes para a qualidade de vida nesta situação. Recentemente, a infusão de adenosina-trifosfato tem sido sugerida como alternativa para diminuir a perda de massa magra e inibir a perda de peso nessa população.

Adenosina-trifosfato é o mesmo que trifosfato de adenosina, ou ATP, um nucleotídeo encontrado em todas as células, que é importante fonte de energia. É composto por uma base, adenina, ligada a um açúcar, a ribose, e ao ácido fosfórico. O nucleosídio adenosina (adenina mais ribose), ligado a três grupos fosfato, forma o trifosfato de adenosina (ATP).

A terapêutica de adição de ATP a fórmulas parenterais atingiu resultados muito positivos em trabalho randomizado dos holandeses Agteresch e colaboradores, que incluiu 58 pacientes portadores de carcinoma “não-pequenas células” do pulmão não-elegíveis para tratamento curativo. A adenosina trifosfato associou-se a manutenção do peso, da massa magra, do apetite e da ingestão calórica. Os autores sugerem que os efeitos do ATP na solução de NPT são regulatórios do apetite e não propriamente nutritivos. O ATP contribuiria com aumento da ingestão de alimentos, mas os mecanismos de ação desse elemento permanecem desconhecidos.

Considerando as propriedades anti-oxidativas, a possibilidade, recentemente descoberta, da utilização de óleo de oliva pela via parenteral abre alternativas de atuação de vários componentes anti-oxidantes. Um dos grupos de substâncias com atividade anti-oxidativa que têm sucitado interesse cientifico é o dos derivados fenólicos. Os componentes fenólicos são encontrados também em outros membros da conhecida dieta do mediterrâneo, como frutas, vegetais e azeitonas. Além de atuarem de forma protetora contra oxidação de colesterol tipo LDL (low density lipoprotein ou lipoproteína de baixa densidade) e de inibirem a agregação plaquetária, ação anticarcinogênica parece surgir de novos resultados na literatura. Um dos mecanismos possíveis de atuação dos fenólicos contra o crescimento tumoral é a inibição de eicosanóides, como a prostaglandina E2, relacionada à angiogênese. Também se pode citar sua associação com substâncias carcinogênicas da dieta, reduzindo sua biodisponibilidade.

Em um estudo com incubação de células prostáticas com agentes fenólicos in vitro, os espanhóis Quiles e equipe verificaram quais dos componentes antioxidantes do óleo de oliva teriam efeitos mais intensos. Os pesquisadores demonstraram que, dentre os vários fenólicos, apenas hidroxitirosol exerceu ação antioxidante significativa quando em baixas concentrações na fórmula. As substâncias estudadas não se mostraram citotóxicas às células, mesmo em concentrações de nível farmacológico. Os autores acreditam que na regulação dos efeitos celulares do hidroxitirosol devem participar o número e a posição dos radicais hidroxi (3).

Aparentemente a união de componentes energéticos e de manutenção da homeostase tissular a elementos com ação anti-oxidativa e de controle molecular do estresse oxidativo poderá, no futuro, melhorar os efeitos da terapia nutricional parenteral total. A identificação precisa de substâncias isoladas e seus componentes para adição às soluções poderá, no futuro, potencializar seu uso clinicamente, por meio da NPT, para além das propriedades nutritivas conhecidas.

Angela Logullo Waitzberg
Patologista especialista pela Sociedade Brasileira de Anatomia Patológica, professora adjunta de Patologia da Universidade Federal de São Paulo ― Escola Paulista de Medicina, doutora em Patologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, diretora do Laboratório Classe I de Anatomia Patológica e colaboradora do Nutritotal.

Referências
(1) Belli DC, Albrecht R, La Scala GC, Desjeux J-F, Pellisier M-A. Homocysteine prevents total parenteral nutrition (TPN)-induced cholestasis without changes in hepatic oxidative stress in the rat. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 36:200-5,2003

Com a preocupação de combater alterações hepáticas relacionadas à colestase, uma possível complicação de NPT prolongada, Belli et al. analisaram a presença de estresse oxidativo e de colestase em ratos submetidos à NPT. Os autores dividiram os animais em um grupo controle, com ração oral e glicose, e dois grupos de estudo, sendo um alimentado por solução de aminoácidos exclusiva e outro por solução equivalente contendo também lípides. Este último grupo foi subdividido em animais que receberam homocisteína e que não receberam esta substância pela via parenteral. Após cinco dias, os animais foram submetidos a cateterização da via biliar para mensuração do fluxo biliar e homogenizado do fígado, o que propiciou a análise de substâncias relacionadas ao estresse oxidativo (reativas ao ácido tiobarbitúrico e conteúdo de carbonil proteína). O estresse oxidativo foi maior na presença de NPT, quando comparado com o do grupo controle, mas não se alterou com ou sem lípides ou homocisteína. O fluxo biliar foi menor no grupo que recebeu NPT com lípides do que naquele que teve apenas aminoácidos e a presença de homocisteína foi capaz de atenuar esta diminuição, quando comparada ao fluxo biliar dos animais controle.

(2) Agteresch HJ, Rietveld T, Kerkhofs LG, van den Berg JW, Wilson JH, Dagnelie PC. Beneficial effects of adenosine triphosphate on nutritional status in advanced lung cancer patients: a randomized clinical trial. J Clin Oncology 2002;20(2):371-8.

Em um estudo clinico randomizado com 58 pacientes oncológicos portadores de carcinoma “não-pequenas células” do pulm
ão, não-elegíveis para tratamento curativo, os autores avaliaram a ação de infusão de adenosina trifosfato, em sete sessões quinzenais e três mensais, no peso e qualidade de vida dos doentes. Em relação ao grupo controle, que não recebeu adenosina trifosfato, a terapêutica propiciou melhora do apetite, da quantidade de ingestão de calorias, manutenção (ausência de mudanças na composição corpórea) do peso e da circunferência do braço. O grupo controle apresentou, como esperado, perda de peso progressiva e diminuição da circunferência do braço, alem de relatar perda de apetite.

(3) Quiles JL, Farquharson AJ, Simpson DK, Grant I, Wahle KW. Olive oil phenolics: effects on DNA oxidation and redox enzyme mRNA in prostate. Br J Nutr 2002;88(3):225-34.

Células prostáticas PC3, com conhecida sensibilidade ao estresse oxidativo, foram incubadas com concentrações progressivamente maiores de três componentes fenólicos, hidroxitirosol, tirosol e ácido cafeínico. Para avaliar a possível ação protetora ao estresse oxidativo induzido por adição de H2O2 à solução, a peroxidação de lípides e os níveis de RNA de glutationa foram avaliados. Hidroxitirosol diminuiu os níveis de radicais livres e o dano do DNA, além de reduzir a concentração de glutationa, relacionada ao estresse oxidativo. Tirosol e ácido cafeínico atingiram estes resultados apenas em concentrações mais elevadas do que a de hidroxitirosol. A análise da citotoxidade destes elementos por citometria de fluxo mostrou que, em doses muito altas, farmacológicas, eles se mantêm não-tóxicos às células. Os autores atribuíram os efeitos antioxidantes do óleo de oliva ao hidroxitirosol, já que os outros componentes não atingiram efeitos nas concentrações presentes na dieta.

(4) Rey L. Dicionário de termos técnicos de medicina e saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.

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