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NPT DOMICILIAR EM CÂNCER Vale a pena instituir nutrição parenteral no domicílio para pacientes com câncer?

Postado em 2 de abril de 2003

Nos países desenvolvidos, os doentes com câncer compreendem 18 a 57% dos casos dos pacientes recebendo nutrição parenteral domiciliar (NPD). No entanto, existem poucas evidências objetivas de que esta terapêutica aumente a sobrevida; e sua influência na qualidade de vida dos pacientes não está estabelecida.
Existem correntes a favor e contra o uso de NPD nestes pacientes, e as indicações variam de acordo com o centro de referência. Um dos principais fatores a se considerar ao se optar pela NPD é o prognóstico da doença de base, no caso o câncer. Independentemente da extensão limitada de sobrevida, a qualidade de vida neste período de tempo deve ser valorizada. É sobre esse assunto que trata esta Newsletter Nutritotal.

A decadência progressiva de vários índices de qualidade de vida foi retardada por pelo menos um mês em 69 doentes com câncer terminal em uso de NPD que participaram de um estudo prospectivo realizado na Itália por meio de questionários mensais. A sobrevida global, no entanto, não se alterou para a maioria (1).
De acordo com comentário de Buchman sobre o trabalho italiano, o benefício da NPD pode ser difícil de se estabelecer pelo fato de a maioria das indicações recair em pacientes que sobreviveram ao câncer e adquiriram síndrome do intestino curto e/ou enterite actínica grave, ou em pacientes terminais com metástases presentes e sobrevida limitada. Nos primeiros, a qualidade de vida aumentará claramente com o artifício da NPD; e, nos últimos, a avaliação da sua contribuição é muito restrita, já que apenas 15% deles sobreviverão mais de um ano (2).
Em alguns casos, a indicação de NPD pode mesmo ser muito limitada. Especificamente em pacientes com enterite actínica, NPD cabe a apenas cerca de 5% dos casos. A probabilidade de sobrevida em cinco anos nestas condições (com NPD) foi de 64% em 54 pacientes estudados na Clínica Mayo, nos Estados Unidos (3).
O custo-benefício de um procedimento como a NPD deve ser considerado em pacientes em que a evolução do tumor e metástases compromete a sobrevivência independentemente do seu estado nutricional. É muito importante determinar a expectativa de vida do paciente antes da indicação da NPD.
Além disso, a nutrição parenteral total (NPT) é um procedimento com complicações inerentes, que podem ser fatais em pacientes debilitados, como, por exemplo, uma infecção de cateter em paciente leucopênico. Os pacientes ou seus familiares devem estar a par dos riscos e benefícios da NPD antes de serem submetidos a ela. Diante da complexidade destas decisões, ainda é válido citar os critérios propostos por Weiss et al em 1982 para auxiliar os profissionais de saúde e a família nesta questão. (Leitura adicional, 4):
1- contingente de volume necessário para manter o equilíbrio hídrico;

2- paciente capaz de auto-cuidado e de despender mais de 50% do tempo fora da cama;

3- paciente capaz, mental física e emocionalmente, de começar, interromper e controlar a infusão de NPD;

4- expectativa de vida do paciente maior ou igual a três meses;

5- paciente ciente do seu diagnóstico e com desejo expresso de usar a NPD;

6- não há outra alternativa para promover nutrição a não ser a NPT.

Angela Logullo Waitzberg
Patologista especialista pela Sociedade Brasileira de Anatomia Patológica, professora adjunta de Patologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, diretora do Laboratório Classe I de Anatomia Patológica e colaboradora do Nutritotal.

(1) Quality of life and length of survival in advanced cancer patients on home parenteral nutrition. Bozzetti F, Cozzaglio L, Biganzoli E, Chiavenna G, De Cicco M, Donati D, Gilli G, Percolla S, Pironi L. Clin Nutr 2002 21(4):281-8.

A possível modificação da qualidade de vida por nutrição parenteral domiciliar (NPD) foi estudada em 69 doentes portadores de neoplasia maligna sem tratamento oncológico viável e com obstrução do trato gastrintestinal que impedia a ingestão oral NPD. Receberam uma dose de 30 kcal/kg/dia não-protéicas para evitar caquexia. Com um questionário padrão (lista de rotina de sintomas de Rotterdam), os autores avaliaram todos os pacientes mensalmente. A média da duração da NPD foi de quatro meses, com sete pacientes voltando a comer por boca após recuperação da via oral. Os pesquisadores concluíram que, em pacientes terminais e obstruídos, a NPD pode prolongar a sobrevida por cerca de sete meses em média, em cerca de um terço dos pacientes, e melhorar sua qualidade de vida.

2) Must every patient die with a central venous catheter? Buchman A. Clin Nut 21(4): 269-71.

A indicação de nutrição parenteral domiciliar (NPD) tem valor limitado, segundo o autor desta carta ao editor, considerando-se que a maioria das indicações recai sobre pacientes que sobreviveram ao câncer e permanecem com síndrome do intestino curto e/ou enterite actínica grave, nos quais a qualidade de vida aumenta claramente com o artifício da NPD; ou em pacientes terminais com metástases presentes e sobrevida limitada a menos de um ano. As contra-indicações de NPD, como em pacientes leucopênicos após quimioterapia ou em casos de re-hospitalizações freqüentes, são enfaticamente discriminadas.

3) Outcome of pacients with radiation enteritis treated with home parenteral nutrition. Scolapio JS, Ukleja A, Burnes JU, Kelly DG. Am J Gastroenterol 2002; 97(3): 662-6.

Pacientes com falência intestinal decorrente de tratamento radioterápico de câncer (por obstrução intestinal, intestino curto, malabsorção, fístulas e distúrbios da motilidade) foram estudados durante o emprego de nutrição parenteral domiciliar (NPD) até a sua morte. O estudo realizou-se ao longo de 24 anos, com 54 pacientes. Em média, a NPD iniciou-se 20 meses após a radioterapia e durou 20,4 meses. Na última fase de acompanhamento, 68% dos pacientes haviam falecido, apenas um em decorrência de problema relacionado com a NPD (no caso, sepse por infecção do cateter). A probabilidade de sobrevida de cinco anos em NPD foi de 64%.

Leitura adicional

(4) Weiss SM, Worthington PH, Prioleau M, Rosato FE. Home total parenteral nutrition in cancer patients. Cancer 1982; 50(6):1210-13.

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