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NUTRIÇÃO ENTERAL X ASPIRAÇÃO PULMONAR Qual o método mais eficaz para detectar aspiração pulmonar?

Postado em 26 de novembro de 2002

Newsletter Nutritotal Nutrição Enteral XXIV

NUTRIÇÃO ENTERAL X ASPIRAÇÃO PULMONAR

Qual o método mais eficaz para detectar aspiração pulmonar?

Efficacy of dye-stained enteral formula in detecting pulmonary aspiration. Metheny NA, Dahms TE, Stewart BJ, Stone KS, Edwards SJ, Defer JE, Clouse RE. Chest 2002; 122(1): 276-81.

OBJETIVO: determinar o quanto uma mistura de suco gástrico humano e dieta enteral colorante, com duas concentrações do corante alimentício FD&C azul nº 1 (0,8 e 1,5 mL/L), torna-se visível em secreções traqueobrônquicas de três pequenas aspirações do volume pulmonar durante um período de seis horas em um modelo experimental. TIPO DE ESTUDO: medidas experimentais repetidas 2 x 3. LOCAL: laboratório experimental de hospital de emergência (pronto-socorro). PARTICIPANTES: 90 coelhos brancos da Nova Zelândia pesando aproximadamente 3 kg cada e 90 pacientes graves cujo suco gástrico foi recolhido. INTERVENÇÕES: mistura de suco gástrico humano e dieta enteral colorante com 0,8 ou 1,5 mL/kg de corante por litro foi instilada em 30 minutos -, em 2 horas e 4 horas – pela via intra-traqueal, em animais entubados e anestesiados. Em cada sessão foi instilado um total de 0,4 mL/kg da mistura. Noventa minutos após cada instilação, as secreções sugadas foram examinadas para o corante visível e sangue. MEDIDAS E RESULTADOS: corante foi visível em 46,3% das secreções (125 de 270). A concentração de corante não apresentou nenhum efeito significante sobre a sua visibilidade. O sangue que estava presente em 114 das 270 das secreções (42,2%) interferiu na visibilidade do corante em duas secreções. Por razões desconhecidas, na ausência de sangue, a visibilidade do corante diminuiu de 90,2% (55 das 61 secreções) após o primeiro evento de aspiração para apenas 61% (25 entre 41 secreções) após o terceiro evento de aspiração. CONCLUSÕES: achados deste estudo em modelo experimental não fundamentam o uso do método do corante para detectar aspirações repetidas de pequenos volumes. Para os médicos que optam por empregar o método do corante em determinadas situações, parece que a concentração de corante de 0,8 mL/L pode ser tão eficaz na detecção da aspiração quanto a concentração de 1,5 mL/L.

A survey of bedside methods used to detect pulmonary aspiration of enteral formula in intubated tube-fed patients. Metheny NA, Aud MA, Wunderlich RJ. Am J Crit Care 1999; 8(3): 160-7.

CONTEXTO: métodos mais freqüentemente recomendados para avaliar a aspiração pulmonar de dieta enteral em pacientes entubados ou traqueotomizados são (1) adição de corante a dietas enterais e observação de secreções traqueais coradas e (2) avaliar secreções traqueais com fitas de reagente glicose oxidase para detectar a presença de dieta rica em glicose. O método da glicose é mais sensível do que o método do corante e este tem maior potencial para danos, no entanto não sabemos se esta informação resultou em aumento do uso do método de glicose na prática. OBJETIVOS: descrever a freqüência com a qual enfermeiras de unidade de terapia intensiva utilizam os métodos do corante e o método da glicose para detectar a aspiração pulmonar da dieta enteral em pacientes entubados ou traqueotomizados. MÉTODOS: uma enfermeira cadastrada em uma unidade de terapia intesniva com 285 unidades para cuidados intensivos foi contatada por telefone e realizado um levantamento sobre os métodos utilizados para detectar a aspiração pulmonar da dieta enteral em pacientes adultos entubados ou traqueotomizados. RESULTADOS: respostas foram obtidas de 281 unidades para tratamento intensivo. Mais de 73% dos participantes do levantamento reportaram utilizar apenas o método do corante; cerca de 1% reportou utilizar apenas o método da glicose. CONCLUSÕES: método do corante é utilizado mais freqüentemente do que o método da glicose. Duas prováveis razões para essa escolha: o método do corante é mais simples de implementar e por isso mais recomendado em livros didáticos para enfermagem.

Comparison of blue dye visualization and glucose oxidase test strip methods for detecting pulmonary aspiration of enteral feedings in intubated adults. Potts RG, Zaroukian MH, Guerrero PA, Baker CD. Chest 1994; 106(5): 1632-3.

OBJETIVO: comparar a relativa utilidade da visualização do corante azul com o teste de glicose oxidase para a detecção da aspiração de dieta enteral. TIPO DE ESTUDO: pacientes adultos com entubação traqueal foram monitorados prospectivamente para aspiração de dieta enteral. LOCAL: unidades de terapia intensiva de dois centros hospitalares em Michigan. INTERVENÇÕES. nenhuma. PACIENTES: grupo experimental foi composto por 15 pacientes que receberam alimentação enteral. O grupo controle incluiu 14 pacientes não alimentados pela via enteral. MEDIDAS E RESULTADOS: alimentos corados de azul foram adicionados a dietas alimentares para obter uma cor azul visível. Em intervalos de 8 horas, as secreções traqueais foram examinadas para descoloração azul, seguida por medidas da concentração de glicose utilizando uma medida calibrada de glicose. A aspiração clinicamente significante foi definida como: (1) leitura de glicose positiva sem a presença de sangue (> ou = 20 mg/dl); (2) um ou mais sinais de inflamação sistêmica; e (3) um ou mais sinais de deterioração respiratória. Oito (53%) dos 15 pacientes no grupo experimental experimentaram no mínimo um episódio de aspiração presuntiva como definida pela leitura de glicose positiva sem a presença de sangue ou descoloração azul visível de secreções traqueais. A aspiração clinicamente significante ocorreu em 5 (33%) de 15 pacientes nos quais as leituras de glicose na ausência de sangue foram positivas em 13 (19%) de 67 amostras; entre os pacientes que não desenvolveram esta complicação, a glicose foi encontrada em apenas 3 (5%) de 60 amostras; (p = 0,005). A inspeção do corante azul nas secreções traqueais geralmente falhou na detecção de episódios de aspiração identificáveis pelo teste de glicose oxidase (sensibilidade relativa, 13%). A visualização do corante azul não foi melhor realizada entre pacientes que desenvolveram aspiração clinicamente significativa (sensibilidade relativa, 15%). Pacientes que desenvolveram aspiração clinicamente significativa receberam nutrição enteral um número maior de vezes na posição supina do que pacientes que não apresentaram esta complicação (98% versus 21%; p < 0,001). CONCLUSÕES: secreções de inspeção traqueal para descoloração azul falharam em detectar maior número de episódios de aspiração da nutrição enteral. Métodos da glicose oxidase deveriam restituir a visualização do corante azul para a detectar a aspiração de nutrição enteral em adultos entubados.

COMENTÁRIOS

A complicação mais temida da terapia de nutrição enteral é a aspiração pulmonar de dieta. A freqüência de sua ocorrência depende de vários fatores entre os quais a capacidade de esvaziamento gástrico, a motilidade intestinal, refluxo gastro-esofágico (hérnia de hiato e doença do esfíncter inferior do esôfago), doenças associadas como diabetes (gastroparesia) entre outras. Na tentativa de diagnosticar micro-aspirações pulmonares foram desenvolvidos métodos distintos capazes de informar a sua existência. O mais consagrado pelo tempo e prática é a coloração da dieta com corante azul e a pesquisa do mesmo na secreção pulmonar ou traqueal, geralmente aspirado no momento da higiene traqueal em indivíduos traqueostomizados ou sob entubação pulmonar.

Vale lembrar que o corante azul utilizado na literatura não é o azul de metileno, mas sim um corante fornecido pelos laboratórios que se dedicam a
o preparo de dietas enterais industrializadas. Outro método a ser utilizado é a mensuração de glicose no material aspirado por meio do teste de glicose oxidase medida por glucosimetros portáteis à semelhança do que se usa para monitorizar a glicemia em doentes ambulatoriais.

Na presente Newsletter, apresentamos trabalhos que discutem a eficiência e comparação dos dois métodos. Em um trabalho experimental em coelhos verificou-se que o método do corante azul sofre influencia prejudicial da presença de sangue e que o uso de maior concentração (0,8ml/L) não oferece benefícios.

No entanto um levantamento em 281 unidades de terapia intensiva nos Estados Unidos demonstrou que mais de 73% utiliza o método do corante e somente 1% empregou o método da glicose isoladamente. Chama a atenção que 13% não empregou nenhum método para pesquisa de aspiração pulmonar. Os autores concluem que isto possa ocorrer em virtude da maior facilidade do uso do método do corante e a sua maior difusão nos livros texto de enfermagem.

Por fim em um trabalho de investigação comparando os dois métodos, os pesquisadores verificaram taxa de 55% de aspiração pulmonar particularmente quando sob nutrição enteral na posição supina. Verificaram também a falta de sensibilidade e especificidade do método do corante em relação ao método da glicose, propondo apenas o uso deste último para pesquisa de aspiração pulmonar de nutrição enteral em pacientes adultos.

Estas observações adquirem grande importância em nosso meio, na medida da necessidade imperiosa de implementar na rotina da unidade de terapia intensiva a pesquisa da aspiração pulmonar tendo em vista os seus grandes malefícios e de que não dispomos ainda facilmente de corantes azuis atóxicos especiais para esta pesquisa. Fica a mensagem para o uso dos testes de glicose oxidase de fácil acesso em nossos hospitais.

Por: Dr. Dan L. Waitzberg
Professor Associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP e Diretor do Grupo de Nutrição Humana – GANEP

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