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NUTRIÇÃO ENTERAL X PARENTERAL EM PANCREATITE AGUDA A nutrição enteral ou parenteral é mais indicada na pancreatite aguda?

Postado em 30 de maio de 2002

Early nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate. Olah A, Pardavi G, Belagyi T, Nagy A, Issekutz A, Mohamed GE. Nutrition 2002; 18(3): 259-62.

OBJETIVO: investigar o efeito da nutrição enteral (NE) precoce nas complicações sépticas e taxa de mortalidade de pacientes com pancreatite aguda. TIPO DE ESTUDO: prospectivo, controlado e em duas fases. MÉTODO: primeira fase (randomizada): nutrição parenteral (NP) padrão foi comparada com NE precoce (24 a 72 horas após o início dos sintomas). De 89 pacientes, 48 foram randomizados para receber NP (30 kcal/kg) e 41 para NE (sonda nasojejunal, 30 kcal/kg). RESULTADOS: taxa de complicações sépticas foi menor no grupo que recebeu NE (p = 0,08). Na segunda fase, a NE precoce nasojejunal foi combinada com administração profilática de antibiótico quando foi detectada necrose do pâncreas. Quando os resultados de 92 pacientes do terceiro grupo foram comparados com os pacientes que receberam NP, a taxa de complicações sépticas diminuiu significativamente. A falência múltipla de órgãos (p = 0,14) e taxa de mortalidade (p = 0,13) também diminuíram. CONCLUSÃO: combinação de NE precoce e antibioticoterapia profilática pode prevenir a falência múltipla de órgãos em pacientes com pancreatite aguda.

Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial. Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N, Kokkinis K, Gogos CA. Br J Surg 1997; 84(12): 1665-9.

OBJETIVO: comparar nutrição enteral (NE) precoce com nutrição parenteral (NP) em pacientes com pancreatite aguda. TIPO DE ESTUDO: clínico, randomizado e controlado. MÉTODO: 38 pacientes com pancreatite aguda foram randomizados para receber NE semi-elementar por sonda nasoenteral (n = 18) e NP por cateter venoso central (n = 20). Resultados foram avaliados por meio de acompanhamento da doença, exames laboratoriais e taxa de complicações. A eficácia foi mensurada através do balanço nitrogenado. Custos da terapia nutricional também foram calculados. RESULTADOS: NE precoce foi bem tolerada sem apresentar efeitos adversos. Pacientes que receberam NE precoce apresentaram menos complicações (p < 0,05) e menor risco de desenvolver complicações sépticas (p < 0,01) quando comparados com aqueles que receberam NP. Custo da terapia nutricional foi três vezes maior nos pacientes que receberam NP. CONCLUSÃO: NE precoce deve ser usada preferencialmente em pacientes com pancreatite aguda.

COMENTÁRIOS

Hoje discutimos os resultados de uso de nutrição enteral (NE) versus nutrição parenteral (NP) em pancreatite aguda. Ambos trabalhos aqui selecionados apontam vantagens do uso de NE sobre NP seja em termos de morbidade, particularmente infecciosa, mortalidade (Olah e col., 2002) e custos hospitalares.

Algumas considerações necessitam ser desenvolvidas a este respeito para que se possa enquadrar com propriedade as informações disponíveis. O racionale para indicação de NE em pancreatite aguda é o conhecimento que dietas oligoméricas quando infundidas bem abaixo do ligamento de Treitz não provocam estímulo da secreção pancreática e permitem a manutenção da barreira mucosa intestinal evitando aumento da permeabilidade intestinal e eventualmente translocação microbiana.

Recentemente o Consenso Europeu sobre Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda, estabeleceu quais as condições necessárias para uso de NE em pancreatite aguda. Pode haver alimentação enteral jejunal, em pacientes estáveis hemodinamicamente, sem íleo paralítico, fístulas digestivas ou complicações peritoneais.

Vale lembrar que casos de pancreatite leve não necessitam, para sua recuperação, de terapia nutricional de nenhuma forma e constituem a grande maioria da manifestação da doença. De outro lado, casos muito graves de pancreatite necro hemorrágica geralmente tem impedimentos de ordem hemodinâmica e de perfusão intestinal para uso de NE e até por vezes de NP.

Ficam, portanto, na região intermediária os casos para opção entre NE e NP. Podemos tentar a NE sempre que o trato digestivo estiver capacitado para absorver nutrientes sem risco de complicações digestivas e necrose intestinal. No entanto na vigência de diarréia, refluxo gastro-esofágico e distenção abdominal, devemos estar preparados para usar NP.

Em algumas situações poderá ser conveniente o uso simultâneo de ambas formas de terapia nutricional que poderão oscilar na sua oferta protéico-calórica na dependência da tolerância individual.

Por: Dr. Dan L. Waitzberg
Professor Associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP e Diretor do Grupo de Nutrição Humana – GANEP

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