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NUTRIÇÃO PARA PREMATUROS Qual a necessidade de proteínas e aminoácidos de um recém-nascido pré-termo?

Postado em 12 de novembro de 2003

Atualmente, os avanços na assistência neonatal permitem que cada vez mais recém-nascidos prematuros sobrevivam, mesmo aqueles de muito baixo peso. Uma área em que ocorreram grandes aprimoramentos, tanto em termos de tecnologia quanto no acúmulo de conhecimento foi a terapia nutricional, que permite não apenas prolongar a sobrevida mas também promover o crescimento, essencial no início da vida humana. No entanto, ainda não se sabe tudo a respeito das necessidades nutricionais dos bebês nascidos antes do término da gestação: assume-se que a terapia nutricional para estes pacientes seja capaz de reproduzir o que ocorria intra-útero em termos de taxas de crescimento (1).

No entanto, ainda que se assuma uma determinada velocidade de crescimento como objetivo, deve-se considerar, ao planejar a terapia nutricional para prematuros, quais são as peculiaridades de seu metabolismo. Sabe-se que, ao nascer antes do termo, o neonato tem reduzidas suas reservas calóricas em comparação com uma criança nascida ao término da gestação. Ao mesmo tempo, entra em intenso catabolismo logo às primeiras semanas de vida (2). De quanta energia estes pacientes necessitam para um adequado ganho de peso e crescimento? Quais são as necessidades de cada macronutriente nessa faixa etária?

Pesquisadores da Universidade do Colorado acabam de publicar estudo questionando justamente se basta prover uma determinada quantidade de energia aos recém-nascidos prematuros ou se as necessidades de proteínas nessa fase do desenvolvimento não seriam maiores — e, portanto a oferta de energia proveniente de aminoácidos não deveria ser maior (1). O debate vem em boa hora: defende-se, hoje, uma maior utilização do leite materno em relação a fórmulas industrializadas para recém-nascidos (1,2). No entanto, não se sabe se o leite materno é capaz de suprir as necessidades protéicas e de aminoácidos na fase em que as crianças estariam, normalmente, dentro do útero. Ou seja: entre prematuros, as necessidades e a capacidade de utilização dos nutrientes é naturalmente diferente. Ao mesmo tempo, embora já não se discuta que, quando possível, deve-se utilizar o trato digestivo na terapia nutricional, isso nem sempre é possível nos prematuros, que apresentam imaturidade do tubo digestivo e muito freqüentemente precisam de terapia nutricional parenteral (2).

Simmer e colaboradores, avaliando as práticas nutricionais num berçário para prematuros na Austrália, verificaram que os regimes de nutrição utilizando, na maior parte das vezes, soluções parenterais, mas também leite humano e industrializado foram capazes de prover as necessidades calóricas dos 90 prematuros estudados. Porém as necessidades protéicas foram apenas marginalmente supridas entre estes neonatos. A maioria deles estava em ventilação artificial, tinha média de peso de 1.410 g e apenas seis desenvolveram enterocolite necrotizante (3). Isso quer dizer que, ao se adotar o protocolo da equipe australiana, consegue-se atingir os objetivos nutricionais quanto à ingestão calórica utilizando-se predominantemente a nutrição parenteral. Que dizer das necessidades protéicas?

A quantidade de proteína necessária para alimentar um recém-nascido pré-termo ainda é controversa. Assume-se que a oferta de até 2,25 a 5 g/kg/dia — ou de 1,5 a 2 g/kg/dia de aminoácidos pela via parenteral (1) — seja suficiente e atóxica (2). Porém a incorporação tecidual de proteína é outra variável a ser considerada nas diferentes condições clínicas. A excreção urinária de nitrogênio pode se dar por meio da uréia, de aminoácidos livres, de amônia, de creatinina, ácido úrico, hipurato e proteínas totais e varia com o decorrer dos primeiros dias pós-natais, como demonstraram Helms e colaboradores, especialmente em condições de maior ou menor estresse (4). De fato, a resposta bioquímica do recém-nascido, especialmente do pré-termo, à oferta de nitrogênio varia muito e se considera que deve haver oferta de alguns aminoácidos específicamente (2).

Thureen e colaboradores puderam estudar o metabolismo protéico numa população de prematuros 10 anos após o trabalho de Helms e cols., desta vez utilizando infusões com isótopos e cálculo do balanço nitrogenado. “Em muitas instituições, a administração de aminoácidos nos primeiros dias de vida é limitada por causa de preocupações sobre a inabilidade do recém-nascido de metabolizar aminoácidos específicos, o que potencialmente levaria a hiperamonemia, azotemia e acidose metabólica”, relatam os pesquisadores do Colorado. Mas a concentração sérica de uréia no grupo de neonatos recebendo 3,0 g/kg/dia de aminoácidos pela via parenteral não diferiu daquela do grupo ingerindo 1,0 g/kg/dia (1).

O trabalho norte-americano mostrou que uma conduta um pouco mais agressiva (3,0 g/kg/dia) quanto ao teor de aminoácidos na primeira semana de vida de um prematuro não apenas é tolerável como aumenta a incorporação tecidual de proteína (1). Se essa maior oferta, segura, pode teoricamente evitar a desnutrição protéica mais tarde, estudos realizados em longo prazo e comparando tempo de hospitalização, crescimento de desenvolvimento neuropsicomotor poderão elucidar o valor de se oferecer mais proteína aos recém-nascidos de baixo ou muito baixo peso. Quem sabe, num futuro próximo, se possa assim responder à pergunta inicial: qual a quantidade e qual a qualidade de nitrogênio que se deve oferecer a um prematuro?

Dan Linetzky Waitzberg
Professor Associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e Diretor do Grupo de Nutrição Humana(Ganep).

Referências

1. Thureen PJ, Melara D, Fennessey PV, Hay WW Jr. Effect of low versus high intravenous amino acid intake on very low birth weight infants in the early neonatal period. Pediatric Research 2002;53(1):24-32.

Os pesquisadores da Universidade do Colorado estudaram 28 recém-nascidos com menos de 1.300 g, mecanicamente ventilados e com indicação para terapia nutricional parenteral nas primeiras 48 horas de vida admitidos no Hospital Pediátrico de Denver. Foram excluídos os pacientes com sepse e anormalidades congênitas ou metabólicas. Todos os recém-nascidos receberam soluções com 1 g/kg/dia de lípides e glicose suficiente para manter concentração sérica maior que 80 a 100 mg/dl (porém evitando hiperglicemia), num total de 35 a 40 kcal/kg/dia. Treze neonatos receberam 1 g/kg/dia de aminoácidos e outros 15 ingeriram 3 g/kg/dia. Estudos com isótopos em amostras de sangue e cálculo do balanço nitrogenado a partir de amostras de urina foram realizados, assim como taxa de produção de dióxido de carbono por calorimetria. Ambos os estudos metabólicos de metabolismo protéico indicaram que o mecanismo de incorporação de proteína em recém-nascidos prematuros alimentados pela via parenteral ocorre pela estimulação da síntese protéica a partir de aminoácidos e não pela supressão da quebra de proteínas. Não houve correlação entre a ingestão aumentada de aminoácidos e aumento na concentração sérica de uréia. Os autores concluem que há espaço seguro para a conduta mais agressiva no uso de aminoácidos nessa faixa etária e recomendam a realização de estudos clínicos mais longos sobre a ingestão aumentada de aminoácidos frente ao tempo de hospitalização, ao crescimento e ao desenvolvimento neuropsicomotor.

2. Ruffier C, Ruffier JG, Pagani JR, Barreto APM, Braz MG. Neonatologia. In: Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. São Paulo: Atheneu, 2000. p.1051-86.

3. Simmer K, Metcalf R, Daniels L. The use of breastmilk in a neonatal unit and its relationship
to protein and energy intake and growth.
J Paediatr Child Health 1997;33(1):55-60.

Na Unidade Neonatal do Centro Médico Flinders, na Austrália, avaliação das condutas nutricionais em recém-nascidos pré-termo foi realizada com o objetivo de documentar o cumprimento dos objetivos com uso de leite materno. Todos os fluidos administrados a 90 crianças, nascidas em média com 30 semanas (±2,6) de gestação foram documentados quanto à fonte, quantidade e qualidade, assim como o foram o peso, o comprimento e a circunferência cefálica. Nutrição parenteral foi a fonte predominante de energia na primeira semana de vida, provendo 99% (±4) entre os bebês de pelo menos 1 kg, 91% (±15) entre os de 1 a 1,5 kg e 68% (±34) nos de 1,5 a 2,5 kg. A maioria (90%) dos prematuros recebeu alguma quantidade de leite materno durante a internação, sendo que 62% puderam ter alta em amamentação, metade deles sem complementação. Fortificantes do leite humano foram responsáveis por 5,2% do total da ingestão calórica e 69% das crianças receberam fórmulas lácteas industrializadas. Ingestão protéica atingiu patamar de 2 g/kg/dia na quarta semana de vida. O ganho de peso esteve relacionado com a ingestão protéica nos grupos recebendo leite materno e fórmulas lácteas, porém o crescimento (medido pelo peso, comprimento e circunferência cefálica) e a ingestão protéica eram mais baixos nos neonatos tomando leite materno (2,11 g/kg/dia com leite materno e 2,45 g/kg/dia nas fórmulas), sem diferença na ingestão calórica total. O leite materno ofereceu maior tolerância às fórmulas lácteas administradas pela via enteral.

4. Helms RA, Mowatt-Larssen CA, Boehm KA, Christensen ML, Hughes MA, Fernandes ET, Storm MC. Urinary nitrogen constituents in the postsurgical preterm neonate receiving parenteral nutrition. J Parent Ent Nutr 1993;17(1):68-72.

Oito prematuros recém-operados e precisando de terapia nutricional parenteral (a fonte protéica era a mesma para todos) com 2,5 g/kg/dia de aminoácidos por sete dias tiveram amostras de urina coletadas com intervalo de uma semana entre cada. Foram calculados o nitrogênio urinário total (NUT), além dos teores de aminoácidos livres, uréia, amônia, creatinina, ácido úrico, proteínas totais e hipurato. O trabalho expõe os valores absolutos, a variação entre os intervalos e a caracterização da excreção urinária dos diversos aminoácidos.

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