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NUTRIÇÃO PARENTERAL PRÉ-OPERATÓRIA X DESNUTRIÇÃO A nutrição parenteral pré-operatória reduz complicações pós-operatórias em pacientes desnutridos?

Postado em 5 de março de 2002

Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal câncer patients: a randomized, clinical trial. Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, Rossi N, Mariani L, Cozzaglio L, Bonfanti G, Piacenza S. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2000; 24(1): 7-14.

OBJETIVO: investigar os benefícios da nutrição parenteral total (NPT) perioperatória na redução de risco cirúrgico em pacientes desnutridos com câncer gastrointestinal. TIPO DE ESTUDO: clínico e randomizado. MÉTODO: noventa pacientes desnutridos candidatos à cirurgia que apresentavam tumor gastrintestinal e perda de peso maior que 10% do peso usual foram randomizados para receber: 1) dez dias de NPT no pré-operatório; 2) nove dias de NPT no pós-operatório e 3) 940 calorias não protéicas e 85 g de aminoácidos no pós-operatório. A oferta diária de nutrientes pela NPT foi de 34,6 +/- 6,3 kcal não protéicas e 0,25 +/- 0,04 g de nitrogênio por kg de peso corpóreo. A relação glicose e gordura foi de 70:30. RESULTADOS: complicações ocorreram em 37% dos pacientes que receberam NPT contra 57% do grupo controle (p = 0,03). Complicações não relacionadas a infecção foi de 12% nos grupos que receberam NPT contra 34% do grupo controle (p = 0,02). A mortalidade ocorreu em cinco pacientes do grupo controle (p = 0,05). O tempo de internação hospitalar foi maior nos grupos que receberam NPT quando comparado com o grupo controle (p = 0,00). O tempo de internação no pós-operatório não apresentou diferença significativa entre os dois grupos que receberam NPT. CONCLUSÕES: dez dias de NPT no pré-operatório e continuada no pós-operatório reduziu 30% das taxas de complicações, o que refletiu positivamente na mortalidade de pacientes desnutridos com câncer gastrointestinal.

Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. N Engl J Med 1991; 325(8): 525-32.

OBJETIVO: avaliar se a nutrição parenteral total (NPT) perioperatória reduz a incidência de complicações graves de pacientes desnutridos no pós-operatório de cirurgia abdominal ou torácica. TIPO DE ESTUDO: clínico, multicêntrico e randomizado. MÉTODO: foram estudados 395 pacientes desnutridos submetidos a laparotomia ou toracotomia não cardíaca. Os pacientes foram randomizados para receber NPT por sete ou quinze dias no pré-operatório e três dias no pós-operatório (grupo de estudo) ou não receber NPT perioperatória (grupo controle). As complicações foram avaliadas durante 90 dias de pós-operatório. RESULTADOS: taxas de complicações graves durante os primeiros 30 dias de pós-operatório foram similares entre os dois grupos (grupo de estudo, 25,5%; grupo controle, 24,6%), como as taxas de complicações durante 90 dias (grupo de estudo, 13,4%; grupo controle, 10,5%). Houve mais complicações relacionadas à infecção no grupo de estudo quando comparado com o grupo controle (14,1% contra 6,4%; p = 0,01; risco relativo (RR) 2,2; 95% intervalo de confiança (IC), 1,19 a 4,05), no entanto, ocorreram mais complicações não relacionadas à infecção no grupo controle (16,7% contra 22,2%; p = 0,20; RR 1,75; 95% IC, 0,50 a 1,13). O aumento da taxa de infecção foi observado nos pacientes desnutridos leves, segundo a avaliação subjetiva global ou avaliação nutricional objetiva e estes pacientes não demostraram benefícios relacionados a NPT. No entanto, pacientes desnutridos graves que receberam NPT apresentaram menos complicações não relacionadas à infecção quando comparado com o grupo controle (5% contra 43%; p = 0,03; RR 0,12; 95% IC, 0,02 a 0,91), com aumento não concomitante de complicações infecciosas. CONCLUSÕES: NPT perioperatória deve ser limitada a pacientes desnutridos graves a menos que houver necessidade de uma indicação específica.

Perioperative parenteral nutrition: a meta-analysis. Detsky AS, Baker JP, O’Rourke K, Goel V. Ann Intern Med 1987; 107(2): 195-203.

Foi realizado uma metanálise para avaliar os resultados de 18 estudos controlados que mensuraram a efetividade da nutrição parenteral total perioperatória. Os resultados observados de 11 estudos randomizados ou quase randomizados mostraram tendência ao sugerir que a nutrição parenteral total reduz o risco de complicações de cirurgias de grande porte e morte. Deve-se considerar que a efetividade destas intervenções pode ter sido prejudicada pela má qualidade da metodologia dos trabalhos e complicações iatrogênicas que ocorreram. Alternadamente, outras falhas de desenho, como a falha de excluir do estudo os pacientes que não eram desnutridos, pode ter limitado a capacidade destes estudos para mostrar a efetividade da nutrição parenteral total. A evidência disponível até agosto de 1986 mostrou que o uso rotineiro de nutrição parenteral total perioperatória em pacientes não selecionados com cirurgia de grande porte não foi justificado, no entanto, este intervenção pode ser útil em subgrupos destes pacientes que estavam em alto risco.

COMENTÁRIOS

Nesta edição encontramos os resultados das observações de quase 20 anos do uso de nutrição parenteral (NP) pré-operatória. Os primeiros trabalhos correspondentes ao período inicial do uso de nutrição parenteral total (NPT) de 1970 a 1986 são analisados pela metanálise de Detzky e col. que verifica a qualidade irregular das observações científicas em termos de heterogeneidade de pacientes, baixo número de pacientes por estudo e pouca discriminação do estado nutricional de admissão dos doentes candidatos à intervenção cirúrgica. O autor concluiu que não se justifica o uso rotineiro de NPT no pré-operatório em cirurgia, mas chama a atenção para que talvez doentes desnutridos possam se beneficiar desta terapia.

Para responder esta questão eram necessários estudos de grande número de pacientes. O maior estudo clínico, prospectivo, randomizado especialmente desenhado para responder a questão da eficiência da NP pré-operatória foi realizado nos pacientes candidatos a cirurgia do Hospital dos Veteranos nos Estados Unidos. Neste estudo verificou-se que a morbidade não melhorou nos pacientes com NPT (quando levemente desnutridos), mas que as complicações infecciosas foram até maiores. Umas das hipóteses levantadas foi a alta taxa de glicemia que os pacientes apresentaram e que poderia ser responsabilizada por comprometer o estado imunológico e assim prejudicar a defesa orgânica a infecção. Os autores verificaram ainda, no subgrupo de pacientes gravemente desnutridos, menor freqüência de complicações infecciosas que no grupo controle sem NP.

Por fim mais recentemente, o grupo italiano do Instituto Nacional de Tumores em Milão, realizou um estudo em 90 pacientes desnutridos portadores de câncer do aparelho digestivo. Esta população foi homogênea quanto à doença de base e o estado nutricional. Para o grupo experimento administrou-se NP por 10 dias pré-operatória que continuou por 9 dias pós-operatório. O grupo controle somente recebeu NP pós-operatória. Este estudo se distingue dos demais por manter a oferta calórica em torno de 35 calorias não protéica por quilo de peso. Ocorreu redução significativa das complicações no grupo NP que, por outro lado teve maior permanência hospitalar. A mortalidade também foi menor no grupo tratado com NP.

Fica mais claro, portanto, que a NP pré-operatória somente deve ser empregados em pacientes desnutridos graves e que não podem ser nutridos por via enteral.

Por: Dr. Dan L. Waitzberg
Professor Associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP e Diretor do Grupo de Nutrição Humana – GANEP

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