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NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL X DEFICIÊNCIA DE COLINA Uso crônico de nutrição parenteral total e hemodiálise podem causar diminuição de colina: quais as conseqüências desta deficiência?

Postado em 30 de abril de 2002

Choline deficiency causes reversible hepatic abnormalities in patients receiving parenteral nutrition: proof of a human choline requirement: a placebo-controlled trial. Buchman AL, Ament ME, Sohel M, Dubin M, Jenden DJ, Roch M, Pownall H, Farley W, Awal M, Ahn C. J Parenter Enteral Nutr 2001; 25(5): 260-8.

Estudo controlado no qual 15 pacientes que necessitavam de nutrição narenteral total (NPT) para suprir pelo menos 80% de suas necessidades energéticas diárias foram randomizados em dois grupos: um recebeu seu regime de NPT usual e o outro recebeu o mesmo regime acrescido de 2 g de cloridrato de colina durante 24 semanas. Foram realizadas tomografia computadorizada (TC) do fígado e baço e dosadas as concentrações séricas de colina livre e colina ligada a fosfolipídios, alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), fosfatase alcalina (FA), gama-glutamil transferase (GGT), bilirrubina, lipídios e eletrólitos, além de realizado um hemograma completo, antes e depois de 2, 4, 6, 12, 16, 20 e 34 semanas do início do estudo. Não houve diferenças em nenhum parâmetro após duas semanas. Após quatro semanas, foi observada uma diferença nas unidades Hounsfield (UH) do fígado entre os grupos, analisada através das TC (colina > placebo), sendo que esta tendência se manteve até a semana 24. Esteatose hepática recorrente e UH decrescente foram observados na semana 34 (10 semanas após a suspensão da suplementação com colina). Foi observado um aumento do diferencial fígado-baço de UH no grupo que recebeu colina. Houve decréscimo das concentrações de AST, ALT e FA no grupo colina. Não houve variação significativa nas concentrações de bilirrubinas e GGT. Em conclusão, deficiência de colina pode contribuir significativamente para o desenvolvimento de doença hepática (esteatose e aumento de enzimas hepáticas) associada ao uso de NPT por longos períodos.

Changes in plasma free and phospholipid-bound choline concentrations in chronic hemodialysis patients. Buchman AL, Jenden D, Suki WN, Roch M. J Ren Nutr 2000; 10(3): 133-8.

Foram estudados 13 pacientes adultos que já necessitavam de hemodiálise por um período médio de 10,8 anos. Hemodiálise foi realizada três vezes por semana, durante um período de quatro horas. Foram mensuradas as concentrações de colina livre e colina ligada a fosfolipídios no sangue arterial, venoso e no dialisado, antes do início e a cada uma hora de após o início da diálise. A concentração de colina livre estava aumentada acima do nível normal antes da diálise e foi diminuindo conforme a diálise foi sendo realizada. O nível de colina ligada a fosfolipídios aumentou durante a diálise. O decréscimo de colina livre foi quase inteiramente relacionado à quantidade de colina perdida através da diálise. Pacientes perderam uma média de 246 pmol de colina livre durante a hemodiálise. Em conclusão, colina é perdida em quantidades significativas durante hemodiálise. São necessários mais estudos para se determinar se pode haver risco de desenvolvimento de doença transiente induzida por baixa concentração de colina nestes pacientes, bem como se há necessidade de suplementação de colina.

Verbal and visual memory improve after choline supplementation in long-term total parenteral nutrition: a pilot study. Buchman AL, Sohel M, Brown M, Jenden DJ, Ahn C, Roch M, Brawley TL. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2001; 25(1):30-5.

Neste estudo, 11 pacientes que necessitaram de NPT para suplementar mais de 80% de suas necessidades energéticas diárias por pelo menos as 12 semanas anteriores ao estudo foram randomizados em dois grupos: um recebeu seu regime de NPT usual e o outro recebeu um suplemento de 2 g de cloridrato de colina durante 24 semanas. Foram excluídos pacientes que apresentaram abuso de drogas, retardo mental, acidente vascular cerebral, trauma cranio-encefálico, hemodiálise ou diálise peritoneal, tempo de protrombina > 2 vezes o controle e AIDS. Foram administrados os seguintes testes neuropsicológicos antes do início do estudo e após 24 semanas: Escala de Inteligência em Adultos de Weschler-Modificada (WAIS-R, função intelectual), Escala de Memória de Weschler-Modificada (WMS-R, dois subtestes, memória visual e verbal), Teste da Figura Complexa de Rey-Osterrieth (função visoespacial e organização perceptiva), Teste de Associação da Palavra Oral Controlado (fluência verbal), Grooved Pegboard (destreza manual e velocidade motora), Teste do Aprendizado Verbal da Califórnia (CVLT, habilidade de aprendizado verbal) e Trail Making Parts A & B (rastreamento visual, velocidade psicomotora e mudança de alvo). Resultados foram apresentados como resultados padronizados incluindo percentis. No grupo que recebeu colina foram observadas melhorias na capacidade de memória visual tardia no WMS-R e melhorias pequenas na parte B do CVLT e no teste Trail A. Em conclusão, este estudo piloto demonstra que pode haver piora da capacidade de memória visual e verbal em pacientes que necessitam de NPT por longos períodos, que podem se beneficiar de reposição parenteral de colina.

COMENTÁRIOS

Muitos nutrientes que geralmente não são considerados essenciais na dieta humana podem se tornar essenciais em condições especiais. É o caso dos aminoácidos arginina e glutamina, por exemplo. A colina, substância sabidamente importante em muitas vias metabólicas, não é considerada essencial como nutriente em seres humanos. No entanto, há várias evidências de que, em algumas situações de doença pode ocorrer deficiência de colina e que esta deficiência pode ser responsável por condições patológicas e/ou debilitantes.

O estudo de Buchman, Ament e cols, de 2001 nos apresenta o uso crônico de NPT como condição causadora de deficiência de colina e mostra que esta deficiência pode ser a responsável por causar esteatose hepática e aumento de aminotransferases séricas. O segundo estudo de Buchman (2000) mostra que não só o uso de NPT, mas também hemodiálise crônica pode causar deficiência de colina. Estabelece-se, assim, que tanto a falta de oferta como a perda de colina podem se associar a níveis séricos diminuídos da substância. O último estudo de Buchman, Sohel e cols. (2001) mostra que a deficiência de colina pode não apenas estar relacionada a disfunções hepáticas, mas também a importantes problemas neurológicos de memória.

Mais ainda, estes três estudos nos mostram que a suplementação de colina por via parenteral pode reverter os quadros acima descritos. Podemos então concluir que o uso crônico de NPT ou de hemodiálise causam deficiência de colina, podendo existir outras condições associadas a serem ainda estudadas; que deficiência de colina pode causar esteatose hepática e diminuição de memória; e que estas condições patológicas podem ser revertidas por suplementação parenteral de colina. Mais estudos são necessários para melhor estabelecer as afirmativas acima, bem como para se criar protocolos de tratamento e prevenção desta deficiência.

Por: Dr. Mauricio S. Galizia
Médico, graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP

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