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NUTRIÇÃO PARENTERAL X NUTRIÇÃO ENTERAL Existe consenso quanto à melhor via para a terapia nutricional?

Postado em 30 de maio de 2002

Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomised multicentre trial. Bozzetti F, Braga M, Gianotti L, Gavazzi C, Mariani L. Lancet 2001; 358(9292): 1487-92.

Estudo multicêntrico no qual pacientes desnutridos e submetidos a cirurgia eletiva por câncer gastrointestinal foram randomizados para receber nutrição enteral (159 pacientes) ou nutrição parenteral (158 pacientes) no pós-operatório. Pacientes que receberam nutrição enteral apresentaram menor taxa de complicações pós-operatórias e menor tempo de internação hospitalar, enquanto pacientes que receberam nutrição parenteral apresentaram menor incidência de efeitos adversos da terapia. Em conclusão, terapia de nutrição enteral precoce pode reduzir a taxa de complicações no pós-operatório e o tempo de internação quando comparada com terapia de nutrição parenteral, apesar de a terapia de nutrição parenteral ser mais bem tolerada do que a nutrição enteral.

Enteral vs parenteral nutrition after major abdominal surgery: an even match. Pacelli F, Bossola M, Papa V, Malerba M, Modesti M, Sgadari A, Bellantone R, Doglietto GB, Modesti C. Arch Surg 2001; 136(8): 933-6.

Pacientes desnutridos e candidatos a cirurgia abdominal eletiva de grande porte foram randomizados para receber nutrição enteral ou parenteral após a cirurgia. As taxas de complicações pós-operatórias e mortalidade não foram significativamente diferentes entre os dois grupos. Em conclusão, este estudo não demonstra vantagens de um tipo de terapia nutricional sobre o outro em relação a taxa de complicações e mortalidade no pós-operatório.

Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Am J Clin Nutr 2001; 74(4):534-42.

A diferença nos resultados de tratamento não fica muito clara quando dois tipos de nutrição enteral – por exemplo, alimentação por sonda e dieta oral com infusão endovenosa de dextrose (tratamento padrão) – são comparados ao uso de nutrição parenteral. Neste estudo de meta-análise, 27 ensaios clínicos randomizados e controlados, dos quais participaram 1.828 pacientes, comparando os efeitos da nutrição enteral e parenteral foram selecionados através de uma busca na base de dados Medline. Os resultados foram agregados estatisticamente, para que as diferenças entre terapia nutricional enteral e terapia nutricional parenteral ficassem mais claras, e mostraram risco relativo (RR) menor para infecção, complicações – relacionadas à terapia nutricional ou outras – e mortalidade nos pacientes que receberam alimentação por sonda ou tratamento padrão, quando comparados com os pacientes que receberam nutrição parenteral. O risco se mostrou menor independentemente do estado nutricional, presença de câncer, ano de publicação do estudo ou qualidade da metodologia. No entanto, nos estudos em que os pacientes apresentavam altos índices de desnutrição calórico-protéica, houve um risco aumentado de mortalidade e uma tendência a maior risco de infecção ao se utilizar tratamento padrão ao invés de nutrição parenteral.

COMENTÁRIOS

O uso da terapia de nutrição parenteral total (NPT) foi um dos maiores avanços recentes da medicina e seu uso possibilitou maior sobrevida a pacientes submetidos a extensa ressecção intestinal. No início de sua utilização, há 40 anos, advogava-se a hiperalimentação como cura para todos os males. Posteriormente, surgiram evidências experimentais de que ausência de nutrientes na luz do trato gastrointestinal (TGI) poderia levar a translocação bacteriana e sepse. Estudos clínicos clássicos prospectivos e randomizados de Moore e Kudsk1,2 e seus colaboradores verificaram, em trauma de torso, aumento de morbidade com NPT em relação a nutrição enteral (NE) precoce. Nos últimos anos, testemunhou-se grande valorização da NE. Recentemente, iniciou-se um movimento no sentido de se estabelecer o papel exato destas duas modalidades de terapia nutricional, tendo sido aventada a hipótese de que a antiga prática da hiperalimentação era responsável por aumento da glicemia, que, por sua vez, poderia aumentar o risco de sepse. Deste modo, a oferta moderada de calorias poderia prevenir a ocorrência de sepse, tornando a NPT uma opção tão vantajosa quanto a NE.

Os artigos acima descritos demonstram que este debate está longe de chegar a um resultado conclusivo. Enquanto o estudo de Bozzetti et al. demonstra menor ocorrência de complicações no pós-operatório com NE do que com NPT, o trabalho de Pacelli et al. não encontrou diferenças na incidência de complicações com o uso das duas modalidades de terapia nutricional. Por fim, a meta-análise de Braunschweig et al. demonstrou menor risco de infecção em pacientes que receberam NE, com exceção da população de pacientes com desnutrição protéico-calórica. Estes estudos nos mostram que há grande variabilidade de resultados, que dependem de múltiplos fatores, tais como estado nutricional, quantidade de calorias oferecida e glicemia.

Enquanto estudos controlados futuros poderão esclarecer progressivamente o real papel da NPT e da NE nas diversas populações de pacientes, na atualidade, segue válida a recomendação de priorizar a nutrição por via enteral sempre que possível. No entanto, alertamos para a ressalva de que crescem as evidências de que NPT realizada por equipe experiente pode não levar a maiores complicações do que a NE.

Referências bibliográficas:
1. Moore FA, Moore EE, Jones TN, McCroskey BL, Peterson VM. TEM versus TPN following major abdominal trauma reduced septic morbidity. J Trauma 1989; 29(7): 916-22.
2. 2. Kudsk KA, Croce MA, Fabian TC, Minard G, Tolley EA, Poret HA, Kuhl MR, Brown RO. Enteral versus parenteral feeding. Effects on septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma. Ann Surg 1992; 215(5): 503-11.

Por: Dr. Mauricio S. Galizia
Médico, graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP

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