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NUTRIÇÃO PARENTERAL X PANCREATITE AGUDA Na pancreatite aguda, qual o melhor tipo de nutrição?

Postado em 22 de maio de 2002

Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis (Cochrane Review). Al-Omran M, Groof A, Wilke D. Cochrane Database Syst Rev 2001; 2:CD002837.

Revisão da literatura para comparar os efeitos da nutrição enteral (NE) versus nutrição parenteral (NPT) em relação a mortalidade, morbidade e tempo de internação hospitalar em pacientes com pancreatite aguda. Foram pesquisados ensaios clínicos randomizados por meio de busca computadorizada no The Cochrane Controlled Trials Register, Medline e Embase. Foram selecionados dois estudos com um total de 70 pacientes. O risco relativo (RR) para mortalidade, tempo de internação hospitalar, infecção sistêmica e complicações sépticas locais foi menor com o uso de NE do que com NPT. Em conclusão, apesar de haver uma tendência de menor ocorrência de efeitos adversos em pacientes com pancreatite aguda após o uso de NE, os dados são insuficientes para chegarmos a conclusões sólidas acerca da eficácia e segurança do uso de NE no lugar de NPT nestes pacientes.

Acute severe pancreatitis and multiple organ failure: total parenteral nutrition is still required in a proportion of patients. Schneider H, Boyle N, McCluckie A, Beal R, Atkinson S. Br J Surg 2000; 87(3):362-73.

Estudo no qual 69 pacientes com pancreatite aguda grave admitidos em unidade de terapia intensiva (UTI) receberam NE através de sonda nasogástrica ou jejunostomia. As taxas de infusão da NE foram controladas por protocolo e pelo volume do aspirado da sonda nasogástrica. NPT foi iniciada quando o volume infundido de NE foi persistentemente inadequado ou quando esta via de acesso tornou-se contra-indicada (por exemplo fístula jejunal de alto débito). Dados como escore da gravidade da doença (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II – APACHE II), tempo de internação, duração da NE e NPT foram registrados. O escore APACHE II médio foi de 18 e a taxa de mortalidade geral foi de 39%. A maioria dos pacientes (28%) foi tratada com uma combinação de NE e NPT, 25% foram tratados apenas com NE e 14%, apenas com NPT. Uma quantidade significativa (33%) de pacientes não recebeu terapia nutricional durante a internação na UTI. A taxa de mortalidade foi maior entre os pacientes que receberam apenas NPT (60%) do que entre os que receberam apenas NE (24%). Concluindo, apesar da NE ser a via preferencial de administração de terapia nutriconal em UTI, em uma proporção significativa de pacientes com pancreatite aguda grave pode ser necessária a utilização de NPT.

The impact of oral feeding on the severity of acute pancreatitis. Sahin M, Ozer S, Vatansev C, Akoz M, Vatansev H, Aksoy F, Dilsiz A, Yilmaz O, Karademir M, Aktan M. Am J Surg 1999; 178(5): 394-8.

Ratos foram randomizados em dois grupos. Em ambos, foi induzida pancreatite aguda por meio da ligadura do ducto biliopancreático principal. Os ratos do grupo I foram alimentados por via oral e os ratos do grupo II foram alimentados por via parenteral. Os animais foram sacrificados após 48 horas e amostras de sangue foram obtidas do coração antes da abertura da cavidade abdominal. O pâncreas e o pulmão esquerdo foram enviados para análise histopatológica. Os níveis plasmáticos de desidrogenase láctica (DHL), aspartato aminotransferase (AST) e cálcio foram significantemente maiores nos animais do grupo I quando comparados com o grupo II. Os níveis séricos de amilase não foram estatisticamente diferentes entre os dois grupos. Alterações inflamatórias no pâncreas foram menos graves nos ratos do grupo I. Em conclusão, apesar de os níveis plasmáticos enzimáticos terem sido afetados adversamente nos ratos alimentados por via oral, as alterações inflamatórias pancreáticas foram mais graves nos ratos alimentados por via parenteral. Os autores concluem que podem haver alguns hormônios liberados pelo duodeno após estimulação de sua luz que diminuem a gravidade da pancreatite.

COMENTÁRIOS

Pancreatite aguda é uma doença freqüente de variadas etiologias. Dependendo de sua causa, pacientes com pancreatite geralmente não se apresentam desnutridos e são capazes de se alimentar após cinco a sete dias do início da doença. Nestes pacientes, terapia nutricional não é necessária. No entanto, alguns casos progridem para doença fulminante, complicada por resposta inflamatória sistêmica grave e disfunção de múltiplos órgãos, um estado catabólico similar ao que ocorre em trauma e sepse, resultando em rápida perda de peso e aumento da mortalidade e morbidade. Assim, a terapia nutricional pode ser útil no tratamento da pancreatite aguda. O objetivo da terapia nutricional nesta situação é contrabalançar o gasto metabólico aumentado sem estimular a secreção pancreática e, assim, exacerbar a “autodigestão” que caracteriza esta condição.

Apesar de a terapia nutricional ser bem aceita como medida terapêutica em pacientes com pancreatite aguda grave, existem controvérsias quanto à melhor via de administração. O bom senso anteriormente ditava que, para evitar a estimulação pancreática, a nutrição enteral (NE) deveria ser evitada. Com a compreensão do papel que o trato gastrointestinal (TGI) desempenha no desenvolvimento da resposta inflamatória sistêmica, esta afirmação tem sido posta em dúvida. Existem, inclusive, evidências de que administração de terapia nutricional pela via parenteral pode estar associada a uma maior incidência de complicações sépticas.

A revisão bibliográfica de autoria de Al-Omran et al. ilustra este conceito, ao mostrar que há um menor risco relativo para ocorrência de mortalidade e complicações sépticas com pacientes que receberam NE pela revisão de literatura. No entanto, o número reduzido de estudos clínicos adequados encontrados (apenas dois, com um total de 70 pacientes) alerta para a pequena consistência destas conclusões e para a necessidade de se realizar outros estudos prospectivos comparando as duas formas de terapia nutricional.

Estudos experimentais e evidência clínica sugerem que a alimentação por via enteral pode diminuir a permeabilidade intestinal para endotoxinas e diminuir a translocação bacteriana, reduzindo, assim, a manutenção do estado inflamatório sistêmico induzido por citocinas. O estudo de Sahin et al. mostra que há realmente uma diminuição da lesão inflamatória do pâncreas em animais alimentados por via oral quando comparados com animais alimentados por via parenteral, apesar de haver aumento dos níveis séricos de diversos marcadores de inflamação. Os autores supõem a existência de hormônios liberados pelo duodeno que influenciariam a lesão pancreática, mas estudos futuros são necessários para se entender melhor a fisiopatologia deste fenômeno.

Por último, é importante lembrar que a pancreatite aguda pode apresentar diversos graus de gravidade, e que o sistema APACHE-II e os critérios de Ranson são muito úteis na diferenciação das formas leves de pancreatite das formas graves. Estas diferentes gravidades da doença podem requerer diferentes tipos de terapia nutricional e podem apresentar diferentes resultados clínicos e prognósticos. No estudo de Schneider et al., pacientes com pancreatite grave foram estudados e observada alta taxa de mortalidade geral, além da necessidade de intervenção nutricional parenteral (NPT) em grande parte dos pacientes.

Em conclusão, ainda são insuficientes os dados para se determinar qual o melhor tipo de terapia nutricional em pacientes com pancreatite aguda. Várias evidências, clínicas e experimentais, apontam para melhor prognóstico e menor incidência de complicações com o uso de NE pela via jejunal. O critério de se tentar usar a via enteral preferencialmente em pacientes graves continua válido, mas devemos permanecer atentos ao fato de que formas graves de pancreat
ite podem requerer uma combinação de suporte enteral e parenteral como parte de seu tratamento.

Por: Dr. Mauricio S. Galizia
Médico, graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP

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