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NUTRIENTES IMUNOMODULADORES X MORTALIDADE Qual a influência das dietas enterais imunomoduladoras na mortalidade de pacientes gravemente enfermos?

Postado em 29 de março de 2002

Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Su X, Suchner U. JAMA 2001; 286(8): 944-53.

OBJETIVO: examinar a relação entre nutrição enteral (NE) suplementanda com nutrientes imunomoduladores, complicações infecciosas e taxa de mortalidade em pacientes gravemente enfermos. TIPO DE ESTUDO: metanálise. MÉTODOS: artigos publicados de 1990 a 2000 foram colhidos da base de dados do MEDLINE, EMBASE, Biosis e CINAHL. Fontes de dados adicionais incluiu o Cochrane Controlled Trials Register de 1990 a 2000, arquivos pessoais, anais, resumos e uma revisão de listas de referências. Foram pesquisados 326 títulos, resumos e artigos. Estudos primários foram incluídos se eram estudos randomizados com pacientes gravemente enfermos ou cirúrgicos que avaliaram os efeitos da NE suplementada com arginina, glutamina, nucleotídeos e ácidos graxos ômega-3 em complicações infecciosas e taxas de mortalidade comparando com nutrição enteral padrão e que incluíram resultados clinicamente importantes como a mortalidade. A qualidade metodológica de estudos individuais foi alcançada e dados necessários foram resumidos em duplicata e independentemente. RESULTADOS: 22 estudos randomizados com total de 2419 pacientes compararam o uso de NE imunomoduladora com NE padrão em pacientes gravemente enfermos submetidos a cirurgia. Em relação a mortalidade, NE imunomoduladora foi associada com um fator de risco (RR) comum de 1,10 (95% de intervalo de confiança (IC), 0,93-1,31). A imunonutrição foi associada com menos complicações infecciosas (RR, 0,66; 95% CI, 0,54-0,80). Desde que houve heterogeneidade significativa entre os estudos, foram examinadas várias análises de subgrupos a priori. Foi observado que estudos que utilizaram fórmulas comerciais com quantidades altas de arginina foram associados com redução significativa de complicações infecciosas e tendência a menores taxas de mortalidade quando comparados com outras dietas imunomoduladoras. Estudos com pacientes cirúrgicos foram associados com redução significativa de taxas de complicação infeciosa quando comparados com estudos em pacientes gravemente enfermos. Nos estudos com pacientes gravemente enfermos, estudos com escore de qualidade alto foram associados com aumento da mortalidade e redução significativa de taxas de complicação infeciosa quando comparados com estudos com escore de qualidade baixo. CONCLUSÕES: imunonutrição pode reduzir as taxas de complicação infecciosa, mas não está associada com vantagens na mortalidade global, embora os efeitos do tratamento variam na dependência da intervenção, do grupo e da qualidade metodológica do estudo.

An immune-enhancing enteral diet reduces mortality rate and episodes of bacteremia in septic intensive care unit patients. Galban C, Montejo JC, Mesejo A, Marco P, Celaya S, Sanchez-Segura JM, Farre M, Bryg DJ. Crit Care Med 2000; 28(3): 643-8.

OBJETIVO: determinar se a nutrição enteral (NE) imunomoduladora precoce melhora resultados clínicos quando comparada com NE hiperprotéica em pacientes sépticos de unidade de terapia intensiva (UTI). TIPO DE ESTUDO: prospectivo, randomizado e multicêntrico. MÉTODO: foram estudados 176 pacientes sépticos de seis hospitais da Espanha que receberam NE em UTI. Os pacientes foram randomizados para receber NE suplementada com arginina, nucleotídeo, ácido graxo ômega-3 (89 pacientes/grupo de estudo) ou NE hiperprotéica (87 pacientes/grupo controle). RESULTADOS: incidência de mortalidade (p < 0,05), episódios de bacteremia (p ou = 10).

Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome. Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ. Crit Care Med 1999; 27(12): 2799-805.

OBJETIVO: verificar se a nutrição enteral imunomoduladora traz benefícios em pacientes gravemente enfermos após trauma, sepse e cirurgia de grande porte. TIPO DE ESTUDO: metanálise. METODOS: foram identificados estudos por pesquisa de artigos originais da base de dados do MEDLINE de 1967 a janeiro de 1998 em língua inglesa procurando pelas palavras-chaves: “human”, “enteral nutrition”, “arginine”, “nucleotides”, “omega-3 fatty acids”, “immunonutrition”, “IMPACT®” e “Imun-Aid®”. Paralelamente, os autores dos estudos e os fabricantes das dietas foram contatados para maiores esclarecimentos. Beale e Bryg identificaram 15 estudos randomizados e controlados que compararam pacientes que receberam nutrição enteral padrão com pacientes que receberam fórmulas comerciais de nutrição enteral com ou sem arginina, glutamina, nucleotídeos, ácido graxo ômega-3. Dados descritivos e resultados foram extraídos independentemente de artigos pelos dois pesquisadores, sendo que Bryg analisou os bancos de dados originais. Foram excluídos 3 estudos da análise e outros 12 estudos que continham 1557 pacientes onde 1482 foram analisados. Os principais resultados avaliados foram mortalidade, infecção, dias de ventilação, tempo de internação em unidade de terapia intensiva, tempo de internação hospitalar, dias de diarréia, ingestão de calorias e ingestão de nitrogênio. A metanálise foi realizada considerando a intenção de tratar. RESULTADOS: não houve efeito da imunonutrição em mortalidade (risco relativo (RR) = 1,05, intervalo de confiança (IC) = 0,78, 1,41; p 0,76). Houve redução significativa das taxas de infecção (RR = 0,67, IC = 0,50, 0,89; p = 0,006), dias de ventilador (2,6 dias, IC = 0,1, 5,1; p = 0,04) e tempo de internação hospitalar (2,9 dias, IC = 1,4, 4,4; p = 0,0002) no grupo que recebeu nutrição enteral imunomoduladora. CONCLUSÕES: benefícios da NE imunomoduladora foram mais evidentes nos pacientes cirúrgicos, no entanto, eles não estavam presentes em todos os grupos. Redução do tempo de internação hospitalar e incidência de infecções apresentaram implicações nos recursos hospitalares.

COMENTÁRIOS

Dietas imunomoduladoras foram compostas reconhecendo-se a qualidade de certos nutrientes em promoverem modulação do sistema imune e inflamatório. Na realidade há cerca de 10 anos, dietas contendo arginina, glutamina , ácido graxo ômega-3, RNA e DNA além de vitaminas anti-oxidantes com A,C, e E, com a adição de zinco e selênio tem sido empregadas em condições peri-peratórias e em doentes críticos na UTI.

Os trabalhos hoje apresentados mostram a evolução dos resultados encontrados nas diferentes pesquisas.O estudo de Galban e col. é um dos únicos a mostrar melhor sobrevida com o uso de dietas enterais imunomoduladoras, em particular nos doentes menos graves.

No entanto metanálises posteriores de Beale e de Heyland não conseguiram evidenciar qualquer impacto na mortalidade, embora continuassem a observar as vantagens em termos de redução da morbidade infecciosa e do tempo de permanência na UTI.

Chama a atenção o resultado da última metanálise de Heyland e col., em que os estudos com pacientes gravemente enfermos foram associados com aumento da mortalidade ao contrário do que ocorreu com pacientes cirúrgicos.

Esta observação, em que pesem, as críticas de ter sido obtida por meio de metodologia estatística e portanto sujeita a erros, deve ser considerado um alerta para o uso indiscriminado de dietas imunomoduladoras em pacientes críticos.

Por: Dr. Dan L. Waitzberg
Professor A
ssociado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP e Diretor do Grupo de Nutrição Humana – GANEP

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