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PANCREATITE AGUDA: NUTRIÇÃO ENTERAL OU PARENTERAL? A nutrição enteral é mais eficaz que a nutrição parenteral em pacientes com pancreatite aguda?

Postado em 17 de dezembro de 2002

Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis: results of a randomized comparative study. Abou-Assi S, Craig K, O’Keefe SJ. Am J Gastroenterol 2002; 97(9): 2255-62.

OBJETIVO: definir indicações e avaliar custo-efetividade da terapia nutricional de pacientes com pancreatite aguda. MÉTODOS: todas admissões de janeiro a dezembro de 2000 foram incluídas em um protocolo de monitorizarão comum que consistia em infusão inicial de fluídos intravenosos nas primeiras 48 horas e analgésicos. Após 48 horas, os pacientes que melhoraram, reiniciaram alimentação oral (grupo O). O restante dos pacientes foi randomizado para receber nutrição enteral nasojejunal elementar (grupo NE) ou nutrição parenteral (grupo NP). Foram comparados resultados dos 3 grupos a respeito de tempo de internação hospitalar, duração da alimentação, complicações e custos hospitalares. RESULTADOS: foram avaliadas 156 admissões nos primeiros 12 meses. Destes, 87% apresentaram doença leve, 10% moderada e 3% grave, sendo que 62% eram relacionadas ao abuso de álcool, 18% por cálculo biliar e 8% por reações a drogas específicas. Destes pacientes, 75% melhoraram em 48 horas de repouso intestinal e infusão de fluídos intravenosos e foram liberados em de 4 dias. O restante foi randomizado para receber nutrição enteral jejunal elementar (n = 26) ou parenteral (n = 27). A duração da alimentação foi menor no grupo NE quando comparado com o grupo NP (6,7 contra 10,8 dias, p < 0,05). O custo do grupo NE foi menor, representando média de economia de 2.362 dólares por paciente. Nutrição enteral foi menos efetivo para atingir a necessidade calórica estimada quando comparada com nutrição parenteral (54 contra 88%, p < 0,0001), mas apresentou menos complicações metabólicas (p < 0,003) e sépticas (p = 0,01). Análise de subgrupos de pacientes com doença severa mostrou resultados similares. CONCLUSÃO: apesar da preocupação que o gasto metabólico está aumentado e que a estimulação da secreção pancreática pela alimentação pode exacerbar o processo da doença, nutrição enteral hipocalórica parece ser mais segura e com menor custo que a nutrição parenteral e repouso intestinal em pacientes com pancreatite aguda.

Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. Al-Omran M, Groof A, Wilke D. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD002837.

CONTEXTO: pancreatite aguda gera estado de estresse catabólico que promove resposta inflamatória sistêmica e deterioração nutricional. O fornecimento adequado de nutrientes é importante para assegurar a recuperação ótima. Nutrição parenteral total (NPT) tem sido prática padrão para fornecer nutrientes exógenos para pacientes com pancreatite aguda. No entanto, dados recentes sugerem que a nutrição enteral (NE) é praticável. Desta forma, uma comparação da NE e NPT em pacientes com pancreatite aguda necessita ser feita. OBJETIVOS: comparar os efeitos da NPT contra NE na mortalidade, morbidade, tempo de internação hospitalar de pacientes com pancreatite aguda. ESTRATÉGIA DE PESQUISA: estudos foram identificados por buscas computadorizadas nas bases de dados: The Cochrane Controlled Trials Register, MEDLINE e EMBASE. Estudos adicionais de bibliografias de estudos de revisão e arquivos pessoais foram identificados e incluídos. A pesquisa foi realizada em agosto de 2000 e não houve restrição de língua. CRITÉRIO DE SELEÇÃO: estudos clínicos e randomizados que comparavam terapia nutricional parenteral e enteral em pacientes com pancreatite aguda. COLETA DE DADOS E ANÁLISE: dois revisores resumiram dados independentemente e avaliaram a qualidade dos estudos. As informações coletadas foram: óbito, tempo de internação hospitalar, infecção sistêmica, complicação séptica local e outras complicações locais. RESULTADOS PRINCIPAIS: dois estudos com total de 70 participantes foram incluídos. O risco relativo (RR) para óbito com NE contra NPT foi 0,56 (95% CI; 0,05 – 5,62). A média de tempo de internação hospitalar foi reduzida com NE (WMD 2.20; 95% CI; 3,62 – 0,78). RR para infecção sistêmica com NE contra NPT foi 0,61 (95% CI; 0,29 – 1,28). Em outro estudo, o RR para complicação séptica local e outra complicação local com NE contra NPT foi 0,56 (95% CI; 0,12 – 2,68) e 0,16 (95% CI; 0,01 – 2,86), respectivamente. CONCLUSÕES DOS REVISORES: embora houve tendência para redução dos resultados adversos da pancreatite aguda após a administração de NE, não há dados suficientes para estabelecer conclusões sobre a efetividade e segurança da NE contra NPT. Mais estudos são necessários com tamanho suficiente para considerar a heterogeneidade clínica e para avaliar todos os resultados relevantes. Mais estudos são necessários com tamanho da amostra suficiente para assegurar a heterogeneidade clínica e para avaliar os resultados relevantes.

Comparison of the safety of early enteral vs parenteral nutrition in mild acute pancreatitis. McClave SA, Greene LM, Snider HL, Makk LJ, Cheadle WG, Owens NA, Dukes LG, Goldsmith LJ. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1997; 21(1): 14-20.

CONTEXTO: comparar segurança, eficácia, custo e impacto nos resultados de pacientes submetidos a nutrição enteral (NE) e nutrição parenteral total (NPT) na pancreatite aguda. MÉTODOS: pacientes admitidos com pancreatite aguda ou crônica, caracterizado por dor abdominal e amilase e lipase sérica elevada, foram randomizados para receber ou NE isocalórica e isonitrogenada (via sonda nasojejunal posicionada por endoscopia) ou NPT (via de acesso central ou periférica) iniciada dentro de 48 horas de admissão. RESULTADOS: de 32 admissões dos quais 16 receberam NE e 16 NPT, foram estudados 30 pacientes com pancreatite aguda. Não houve diferença na média de idade, critério de Ranson, falência de múltiplos órgãos (FMO) ou APACHE III entre os grupos NE e NPT na admissão. Apesar da abordagem lenta para atingir o objetivo nutricional nas primeiras 72 horas após a admissão, 71,3% dos pacientes que receberam NE e 85,2% que receberam NPT atingiram o objetivo calórico em 4 dias, embora não significativo. Não houve óbitos e diferença de escore de dor, dias para normalização da amilase, dias para alimentar-se por boca, níveis séricos de albumina ou porcentagem de infecção nosocomial entre os grupos. A média do custo da NPT por paciente foi 4 vezes maior que a NE (3.294 dólares contra 761 dólares, respectivamente, p < 0,001). A média do critério de Ranson, APACHE III e FMO dos dias 2 e 3 diminuíram no grupo NE, enquanto que aumentou no grupo NPT. Apenas a diferença no terceiro critério de Ranson (média de 6,3 dias após admissão) para os grupos NE e NPT (0,5 contra 2,8, respectivamente) foi estatisticamente significante. (p = 0,002). A hiperglicemia induzida pelo estresse foi pior no grupo NPT e os níveis séricos de glicose aumentaram significativamente durante os primeiros 5 dias de hospitalização (p < 0,02), apesar de que o grupo NE não mostrou diferença significativa. Uma exacerbação da pancreatite ocorreu em um paciente do grupo NE quando a sonda nasojejunal migrou para o estômago, mas normalizou quando a sonda foi reposicionada no jejuno. Três pacientes tornaram-se assintomáticos e normalizaram a amilase no grupo NE, a medida que a dieta via oral foi evoluindo. CONCLUSÕES: NE na pancreatite aguda foi segura e efetiva e apresenta custo significativamente menor que a NPT. A NE quando comparada com a NPT pode promover a melhora mais rápida da toxicidade e resposta ao estresse da pancreatite. NE via jejunal deve ser usada preferencialmente na pancreatite aguda.

COMENTÁRIOS

A nutrição parenteral total tem sido o tratamento nutricional padrão em casos de pancreatite grave, com o intuito de evitar a estimulação da secreção exócrina do pâncreas
e melhorar ou manter o estado nutricional. Nos últimos anos, tem-se demonstrado que o trato gastrointestinal pode ser fonte potencial de resposta inflamatória sistêmica com possibilidade de progressão para sepse ou falência de órgãos. Estas alterações ocorrem mais freqüentemente em pacientes sob jejum prolongado. Muitos estudos têm mostrado redução das complicações sépticas quando a nutrição enteral precoce é instituída em pacientes com trauma, sepse e cirurgia digestiva de grande porte (Moore e col., 1992). Baseado nestes argumentos, a partir de 1997 alguns estudos prospectivos randomizados têm comparado a nutrição enteral com a parenteral em pancreatite aguda.

McClave e col. (1997) apresentaram o primeiro estudo prospectivo e randomizado que comparou nutrição parenteral com enteral em pancreatite leve a moderada com sonda nasojejunal, iniciada em 48 horas da admissão hospitalar. O mérito deste estudo foi, portanto, mostrar que a dieta enteral nestas condições é possível. A crítica é que o estudo foi realizado em pancreatite leve, ocasião em que tradicionalmente não se recomenda tratamento nutricional enteral ou parenteral, mas poucos dias de jejum e dieta oral a seguir. Complicações como sepse pelo cateter ou maior permanência hospitalar podem ocorrer quando a nutrição parenteral é usada em pancreatite leve (Sax e col., 1987).

Posteriormente, Al-Omran e col. (2001) utilizando-se a metodologia da revisão sistemática da literatura, procuraram determinar se a terapia enteral apresentava vantagens sobre a parenteral em pancreatite aguda. A evidência científica confiável para a obtenção de provas da eficiência e segurança de um ou outro tratamento, em geral obtida quando avaliada por metanálises, não pode ser alcançada neste estudo em razão do pequeno tamanho da amostra.

Mais recentemente, Abou-Assi e col. (2002) propõem dieta jejunal elementar hipocalórica como forma de reduzir complicações metabólicas e sépticas. Sabe-se que na pancreatite aguda grave ocorre aumento do gasto energético e catabolismo protéico. Entretanto, nos estágios iniciais a dieta hipocalórica (15 a 20 kcal/kg/dia) é mais oportuna em razão do prejuízo da oxidação da glicose. Neste estudo observamos um maior cuidado em evitar o tratamento enteral ou parenteral na pancreatite aguda leve. Apenas 3% apresentarem pancreatite grave e 87% pancreatite leve. Destes, 75% dos casos foram tratados com jejum e dieta oral após 48 h e os demais randomizados para enteral ou parenteral.

Estes estudos resumidos e outros mais (Kalfarentzos e col., 1997; Windsor e col., 1998) sugerem a nutrição enteral jejunal precoce é viável e desejável no tratamento nutricional da pancreatite aguda grave, como forma de reduzir custos e complicações clínicas, metabólicas e infecciosas. Entretanto, a obtenção do acesso jejunal necessita auxílio endoscópico, o que nem sempre é possível em 48h, além da maior dificuldade de atingir as necessidades nutricionais. Novos estudos e com maior número de pacientes são necessários para confirmar estes benefícios. A combinação de nutrição enteral com parenteral nestas circunstâncias pode auxiliar a demanda metabólica e reduzir efeitos adversos da terapia nutricional.

Bibliografia

Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ, McArdle AH, Booth FV, Morgenstein-Wagner TB, Kellum JM Jr, Welling RE, Moore EE. Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications. The results of a meta-analysis. Ann Surg 1992; 216(2): 172-83

Sax HC, Warner BW, Talamini MA, Hamilton FN, Bell RH Jr, Fischer JE, Bower RH. Early total parenteral nutrition in acute pancreatitis: lack of beneficial effects. Am J Surg 1987; 153(1): 117-24

Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N, Kokkinis K, Gogos CA. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial. Br J Surg 1997; 84(12): 1665-9

Windsor AC, Kanwar S, Li AG, Barnes E, Guthrie JA, Spark JI, Welsh F, Guillou PJ, Reynolds JV.Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut 1998; 42(3): 431-5

Por: Dra. Maria de Lourdes Teixeira da Silva
Mestre em Gastroenterologia pelo Instituto Brasileiro de Pesquisas em Gastroenterologia – IBEPEGE, especialista em nutrição parenteral e enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral – SBNPE, diretora do Grupo de Nutrição Humana – GANEP e diretora do Instituto de Cirurgia do Aparelho Digestivo – ICAD

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