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Principais aspectos da implementação dos indicadores de qualidade na prática clínica

Postado em 29 de setembro de 2010

Em entrevista exclusiva ao Nutritotal, Cristiane Verotti explica os conceitos básicos e os principais aspectos da implementação dos indicadores de qualidade na prática clínica, que faz parte de seu projeto de mestrado. A nutricionista é uma das autoras do livro da ILSI “Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional: Aplicação e Resultados”, publicado em 2010.

 

 

1. O que é controle de qualidade em terapia nutricional e qual a sua importância?
O controle de qualidade é peça-chave no sucesso da terapia nutricional. Pode ser estabelecidos padrões de controle de qualidade diretamente a cada paciente, como também é possível fazer a mesma análise abrangendo-se uma população em uso da terapia nutricional (TN). As duas perspectivas são importantes e irão trazer respostas distintas sobre as mesmas medições.

Indicadores de qualidade são ferramentas que irão traduzir o andamento do processo de controle de qualidade em informações palpáveis para a tomada de futuras decisões, seja para a correção deste processo, para a redefinição de metas ou para a busca de melhoria contínua.

A análise dos indicadores é hoje a principal forma de avaliação de um serviço. Os Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional (IQTN) são os instrumentos que precisam ser institucionalizados por todas as equipes multidisciplinares em terapia nutricional, para controlar o sucesso de suas condutas e o estabelecimento de normas.

2. Quais são os indicadores de qualidade em terapia nutricional? Na terapia nutricional muitos são os indicadores que podem ser mensurados. A escolha será feita conforme o tipo de atividade que cada serviço desenvolve. A força tarefa de nutrição clínica da ILSI Brasil publicou, em 2008, 36 Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional propostas por um conjunto de especialistas em nutrição clínica do Brasil.

Seguem abaixo os 36 IQTNs para pacientes em TN:

  1. Frequência reduzida de ingestão oral
  2. Frequência de abordagem nutricional para cada nível de assistência hospitalar (1º, 2º e 3º níveis)
  3. Frequência de recuperação de ingestão oral
  4. Frequência de realização de triagem nutricional
  5. Frequência de medida de IMC (índice de massa corporal)
  6. Frequência de anamnese nutricional
  7. Frequência de avaliação subjetiva global
  8. Frequência de reavaliação periódica
  9. Frequência de medida ou estimativa do gasto energético e necessidades protéica
  10. Frequência de pacientes em catabolismo protéico
  11. Frequência de pacientes em jejum por mais de 24 horas
  12. Frequência de ensaios bioquímicos na avaliação nutricional inicial
  13. Frequência de indicação da terapia nutricional enteral (TNE), conforme diretrizes preestabelecidas
  14. Frequência de não-conformidades relacionadas ao tempo de preparo, transporte, armazenagem em TNE
  15. Frequência de pacientes com terapia nutricional parenteral (TNP) central com menos de 7 dias de duração
  16. Frequência de pacientes com TNP periférica com mais de 7 dias de duração
  17. Frequência de pneumotórax produzido durante a inserção de cateteres
  18. Frequência de infecção por cateter venoso central (CVC) em pacientes em TNP central
  19. Frequência de flebite por cateter venoso periférico (CVP) em pacientes em TNP
  20. Frequência de saída inadvertida de sonda enteral em pacientes em TNE
  21. Frequência de obstrução de sonda enteral em pacientes em TNE
  22. Frequência de dias de administração com aporte calórico entre 25-40 kcal/kg/dia no total de dias em pacientes em TN
  23. Frequência de dias com oferta calórica administrada maior ou menor que 20% da oferta prescrita em pacientes em TNE e TNP
  24. Frequência de dias de administração com aporte protéico excessivo no total de dias em pacientes em TN
  25. Frequência de dias de administração com aporte protéico insuficiente no total de dias em pacientes em TN
  26. Frequência de episódios de diarreia em pacientes em TNE
  27. Frequência de pacientes com resíduo gástrico elevado em TNE
  28. Frequência de episódios de obstipação em pacientes em TNE
  29. Frequência de episódios de distensão abdominal em pacientes em TNE
  30. Frequência de pacientes com disfunção hepática nos pacientes em TNE e TNP
  31. Frequência de disfunção renal em pacientes em TNE e TNP
  32. Frequência de pacientes com disfunção da glicemia em TNE e TNP
  33. Frequência de pacientes com alterações hidroeletrolíticas em TNE e TNP
  34. Frequência de pacientes com alteração de proteínas viscerais em TNE e TNP
  35. Frequência de prescrição nutricional dietética na alta hospitalar de pacientes em TN
  36. Frequência de prescrição nutricional dietética no acompanhamento nutricional ambulatorial pós-alta hospitalar de pacientes em TN

3. Quem e quando devem ser aplicá-los?
Toda instituição de saúde pode aplicar os IQTNs, afim de monitorar o serviço, redefinir metas para corrigir eventuais processos e atingir a qualidade propriamente dita.

Os IQTNs são aplicados pela EMTN (equipe multiprofissional de terapia nutricional). Existem IQTNs que são de responsabilidade do médico, do nutricionista, do enfermeiro ou do farmacêutico. Porém, toda a equipe deve participar.

4. Quais são os problemas mais comuns da perda de qualidade em terapia nutricional?
Os indicadores de qualidade em terapia nutricional constituem contribuições inovadoras, que vêm ao encontro das boas práticas em terapia nutricional, auxiliando tanto profissionais individualmente como equipes multidisciplinares na busca pela excelência.

Entretanto, a prática clínica pode apresentar situações que limitam a aplicabilidade dos IQTNs. Deste modo, apresentamos no meu trabalho de pesquisa uma lista de indicadores revisados, com base nas dificuldades encontradas no dia-a-dia dos profissionais que lidam com a TN, e com ênfase na aplicabilidade rotineira. Nossa proposta é que o emprego periódico desses indicadores faça parte de um programa de qualidade, contribuindo para conhecer as deficiências de cada serviço e permitindo medidas para corrigi-las.

5. O que fazer para evitá-los?
A estratégia que encontramos para que os IQTNs fossem aplicados e dessa forma, evitarmos a perda da qualidade foi determinar os dez melhores indicadores de qualidade.

6. O que lhe motivou a fazer uma pesquisa nesta área?
A partir do momento que aplicamos os IQTNs em uma UTI (unidade de terapia intensiva) percebemos que demandavam recursos humanos e materiais, que de certa forma, poderiam desestimular seu uso rotineiro. A partir de então, decidimos escolher os dez melhores IQTNs para facilitar o uso dos mesmos em hospitais brasileiros.

7. Como selecionou os 10 principais indicadores de qualidade, dentre o total de 36?
Buscamos identificar os dez IQTNs considerados mais úteis, práticos, de fácil execução (simplicidade) e de baixo custo. Para isso, elaboramos um questionário estruturado que contém quatro atributos (utilidade, simplicidade, objetividade e baixo custo) para avaliar cada IQTN.

Esse questionário foi aplicado a vinte e seis especialistas em terapia nutricional, que emitiram notas para cada atributo. Essas notas (entre 0 e 4: onde 0 era muito ruim e 4 muito bom) fizeram a classificação dos dez melhores indicadores. Portanto, as dez maiores notas de cada atributo foram escolhidas como os principais indicadores.

Ainda foi aplicado um teste estatístico de Alpha de Cronbach para avaliar a consistência da opinião dos especialistas.

As características de um bom indicador de qualidade, de acordo com o questionário aplicado são demonstradas abaixo.

Utilidade – Todo indicador deve ser proveitoso, vantajoso, válido

Simplicidade – Quanto mais simples de buscar, calcular e analisar, maiores são as chances e oportunidades de utilização

Objetividade – Todo indicador deve ter um objetivo claro, aumentando a fidedignidade do que se busca

Baixo custo – Indicadores cujo valor financeiro é alto inviabilizam sua utilização rotineira, sendo abandonados

8. Quais foram os principais resultados da implementação desses indicadores na prática clínica?
Os principais resultados que temos até agora serão apresentados na ESPEN (Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo), em setembro de 2010, mas ainda não nos indicam sua aplicabilidade na prática clínica. Uma nova etapa do estudo será iniciada, que validará os dez IQTN selecionados, testaremos sua aplicabilidade.

9. Como implementar esses protocolos na prática clínica e qual o papel da EMTN, especialmente do nutricionista, nesse processo?
Sugere-se iniciar a implementação deste protocolo com uma auditoria interna, para que metas sejam estabelecidas dentro do serviço. A partir daí, prazos devem ser determinados.

Com um trabalho de educação continuada, a EMTN pode priorizar os indicadores mais factíveis dentro dos dez e dessa forma firmar prazos para que as metas sejam alcançadas. A implementação dos IQTNs é um processo contínuo que busca melhorar ou manter a qualidade do serviço. Entretanto, a maneira de implementar os dez indicadores na prática clínica dependerá de cada serviço.

A EMTN como um todo, incluindo o nutricionista, tem o papel de aplicar e monitorar os indicadores escolhidos.

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