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SÍNDROME METABÓLICA Resistência insulínica, síndrome metabólica e diabetes: o que vem primeiro?

Postado em 10 de dezembro de 2003

A síndrome metabólica, ou síndrome X, é um conjunto de sinais e sintomas descrito desde a década de 1960 e freqüentemente associado à resistência insulínica e ao diabetes. Nos anos 90, intensificaram-se os estudos sobre a sua ocorrência e prevalência em determinadas populações, especialmente a norte-americana. Em 2001, o National Institutes of Health publicou o resultado de um painel de discussões a respeito de hipercolesterolemia e descreveu os componentes da síndrome da maneira como ela é, atualmente, reconhecida. O diagnóstico da síndrome metabólica depende, de acordo com esse painel, do achado de pelo menos três dos seguintes eventos:
1) obesidade abdominal, marcada por circunferência da cintura de mais que 102 cm em homens e 88 cm em mulheres;
2) concentração sérica de triglicérides maior ou igual a 150 mg/dl;
3) colesterol HDL (lipoproteína de alta densidade) menor que 40 mg/dl para homens e menor que 50 mg/dl para mulheres;
4) pressão arterial maior ou igual a 130 mmHg/85 mmHg (sistólica/diastólica) e
5) glicemia de jejum igual ou superior a 110 mg/dl (1).

A Organização Mundial de Saúde usa critérios ligeiramente diferentes para o diagnóstico da síndrome metabólica:
1) índice de massa corpórea (IMC) maior que 30 kg/m2 e/ou razão cintura/quadril maior que 0,9 em homens e maior que 0,85 em mulheres;
2) concentração sérica de triglicérides maior ou igual a 150 mg/dl;
3) colesterol HDL menor que 35 mg/dl para homens e menor que 40 mg/dl para mulheres;
4) pressão arterial maior ou igual a 140 mmHg/90 mmHg (sistólica/diastólica)
5) diabetes;
6) albuminúria noturna maior que 20 mcg/min (2).

O consenso de que a síndrome metabólica envolve obesidade, dislipidemia, hipertensão e hiperglicemia inspirou estudos sobre a ocorrência do problema na população geral. Os mais recentes, finalizados após a conclusão do “painel ATP” (1), como ficou conhecido, e usando o seu critério diagnóstico, verificaram que a prevalência fica em torno de 22% na população norte-americana (incluídos indivíduos não-institucionalizados), e varia de acordo com a etnia dos grupos estudados, com a idade dos indivíduos e com alguns outros fatores modificáveis, incluindo o hábito alimentar (3,4).

No entanto, ainda resta a dúvida, até agora não elucidada, sobre qual das quatro características principais da síndrome seria a detonadora do processo de modificação do metabolismo: se a obesidade, acompanhada freqüentemente por altos níveis de triglicérides e baixos do colesterol ” bom” , se a hiperglicemia, característica do diabetes, ou a hipertensão. Neste ” quadripé” , quem seria o primeiro culpado?

A pergunta é importante, já que a síndrome metabólica reúne os mais importantes fatores associados a risco aumentado de morte por doença cardiovascular. Assim, seria lógico supor que impedir a instalação da síndrome significaria prevenir a doença das coronárias e, conseqüentemente, evitar mortes e custos para o sistema de saúde. No entanto, autores norte-americanos alertam para o fato de que os componentes que definem a síndrome têm peso igual na composição do diagnóstico da síndrome metabólica. Mas, na predição de risco para doença coronariana, alguns têm peso comprovadamente maior e podem variar entre grupos étnicos, de idade ou sexo diferentes, o que faz questionar o valor do ” positivo para síndrome metabólica” como preditor de doença cardiovascular (3).

Também, em amostra do NHANES III, outros pesquisadores encontraram maior prevalência de doença cardiovascular (19,2%) entre indivíduos com diabetes e com a síndrome metabólica. Alta prevalência de doença coronariana foi também verificada entre os que tinham a síndrome sem o diagnóstico de diabetes, 13,9% (5). Isso faz supor que a síndrome, e não apenas o diabetes, seja responsável pelo aumento no risco para doença cardiovascular e que muitos pacientes sem diagnóstico de diabetes podem já estar desenvolvendo a síndrome metabólica. Portanto, síndrome metabólica pode ocorrer, cronologicamente, antes do diabetes.

Que dizer da resistência insulínica? A resistência insulínica ou hiperinsulinemia já foi apontada como chave do desenvolvimento da síndrome metabólica. Trata-se de condição em que quantidades crescentes de insulina são necessárias para que a resposta biológica normal seja alcançada. Embora a resistência insulínica esteja presente em quase todos os casos de diabetes do tipo 2, a maior parte dos indivíduos com resistência insulínica ainda não tem hiperglicemia, mas cursa com a síndrome metabólica e está em risco de desenvolver diabetes do tipo 2. Antes do estabelecimento do diabetes, os pacientes são capazes de hipersecretar a insulina na tentativa de manter a glicemia em níveis normais. Esta progressão da secreção da insulina atinge um ponto de falência das células beta pancreáticas, quando o nível da insulina diminui e os níveis de glicemia sobem (6).

O diagnóstico do diabetes ou pré-diabetes é concluído apenas quando ocorre hiperglicemia – e não na presença de hiperinsulinemia. No entanto, a medida de níveis de insulina de jejum não é recomendada na prática clínica, devido à dificuldade de sua realização e à variabilidade dos ensaios bioquímicos comercialmente disponíveis (6). Desta forma, freqüentemente a resistência insulínica é a última parte da síndrome metabólica que é diagnosticada – embora possa estar na origem da hiperglicemia e do diabetes.

Embora pesquisas sobre o metabolismo ainda tenham de ser desenvolvidas para se identificar a correta seqüência de eventos – resistência insulínica, diabetes e síndrome
metabólica – a análise dos estudos de prevalência apresentados faz supor que, cronologicamente, a resistência insulínica venha em primeiro lugar e que, de acordo com o trabalho recém-publicado (4), síndrome metabólica pode, muitas vezes, ocorrer antes da instalação do diabetes. Todos esses eventos estão estreitamente relacionados com a doença das coronárias (a resistência insulínica resulta em anormalidades especificas no metabolismo lipídico)(7). Assim, é coerente, de fato, o espaço que se tem dado à investigação da síndrome metabólica: um método acessível de identificação do risco aumentado para a doença cardiovascular.

Camila Garcia Marques
Especialista em Nutrição Clínica pelo Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral (Ganep), estagiária do Laboratório de Investigação Científica em Nutrição da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Metanutri) e graduada pela Faculdade de Nutrição da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Camp).

Referências:

1. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285(19):2486-97.

2. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications, part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15:539-53.

3. Park Y-W, Zhu S, Palaniappan L et al. The metabolic syndrome. Prevalence and associated risk factor findings in the US population from the third national health and nutrition examination survey, 1988-1994. Arch Intern Med 2003;163:427-36.

Dados do Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), finalizado em 1994, serviram de base para este estudo, realizado por pesquisadores de três universidades. A amostra foi composta de 3.305 negros, 3.477 mexicanos-americanos e 5.581 homens e mulheres brancos de 20 anos de idade ou mais. A síndrome metabólica, como definida pelo ATP III, esteve presente em 4,6% dos indivíduos de peso normal, em 22,4% daqueles com sobrepeso e em 59,6% dos obesos. O risco para apresentar síndrome metabólica foi maior conforme o avançar da idade e elevação do índice de massa corpórea (IMC). Os autores chamaram a atenção para a importante elevação do risco entre os indivíduos com IMC indicando sobrepeso (odds ratio de 5,2 para homens e 5,4 para mulheres) e, principalmente, obesidade (odds ratio de até 67,7 e 34,5). Outros fatores associados: pós-menopausa, etnia mexicana, tabagismo, renda familiar baixa, alto consumo de carboidratos, ausência de consumo de álcool e inatividade física. O estudo mostrou também que os componentes definidores da síndrome (circunferência abdominal, hipertrigliceridemia, baixo HDL, hipertensão e hiperglicemia) variavam bastante entre os indivíduos com síndrome metabólica, porém alguns padrões puderam ser verificados. Um desses casos foi a freqüência aumentada de hipertensão entre homens negros, que apresentavam, ao mesmo tempo, menores circunferências abdominais e menores alterações em triglicérides e HDL séricos.

4. Ford E, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults. Findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002;287:356-9.

Um dos primeiros relatos de estudos que utilizaram a amostra do NHANES III. Nesta comunicação breve, os autores descrevem ter encontrado prevalência de 23,7% (ajustada para idade) de síndrome metabólica entre norte-americanos e chamam a atenção para o fato de que a doença pode ter sérias implicações nos custos da atenção à saúde nos Estados Unidos. Comentam, também, que algumas das medidas possivelmente terapêuticas da síndrome metabólica (como a prática de exercício e programas de redução do peso) não são atualmente reembolsadas pelo sistema de saúde, o que pode representar barreira importante para o tratamento.

5. Alexander CM, Landsman PB, Teutsch SM, Haffner SM. NCEP-defined metabolic syndrome, diabetes, and prevalence of coronary heart disease among NHANES III participants age 50 years and older. Diabetes 2003;52:1210-4.

Também com base no NHANES III, este estudo norte-americano verificou a prevalência da síndrome metabólica entre indivíduos de idade igual ou superior a 50 anos, classificando-os em quatro categorias: a) sem diabetes e sem a síndrome; b) sem diabetes e com a síndrome; c) diabéticos sem a síndrome metabólica e d) diabéticos com a síndrome. A maior parte dos indivíduos estava no grupo sem diabetes e sem síndrome (54,2%). No entanto, 28,7% da amostra não apresentava diabetes e, no entanto, era positiva para síndrome metabólica. Concomitância síndrome-diabetes foi verificada em 14,8%. Níveis séricos de LDL colesterol (lipoproteína de baixa densidade) e sexo foram as únicas variáveis não associadas significativamente com a síndrome metabólica. A maior prevalência de doença cardiovascular (19,2%) foi verificada entre os indivíduos com diabetes e com a síndrome metabólica. No entanto, alta prevalência de doença coronariana foi também verificada entre os que tinham a síndrome sem o diagnóstico de diabetes (13,9%).

6. Ferrannini E, Haffner SM, Mitchell BD, et al. Hyperinsulinaemia: the key feature of a cardiovascular and metabolic syndrome. Diabetologia 1991;34(6):416-22.

7. Grundy SM. Hypertriglyceridemia, insulin resistance, and the metabolic syn
drome.
Am J Cardiol 1999;83(9B):25F-29F.

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