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TERAPIA NUTRICIONAL X HIPERÊMESE GRAVÍDICA Como implementar terapia nutricional em grávidas que não se alimentam por boca?

Postado em 13 de novembro de 2002

Treatment of hyperemesis gravidarum with nasogastric feeding. Gulley RM, Vander Pleog N, Gulley JM. Nutr Clin Pract 1993; 8(1): 33-5.

A hiperêmese da gravidez – hyperemesis gravidarum, um distúrbio pré-parto caracterizado por náuseas e vômitos graves, geralmente é uma condição benigna com uma evolução favorável. Embora não aumente os resultados de morbidade fetal ou materna, o distúrbio tem efeitos deletérios na nutrição e no dia-a-dia de ambos. Os autores descrevem um protocolo de tratamento para a hiperêmese da gravidez que utiliza infusão contínua de um produto isoosmolar por sonda alimentar e suas experiências com seu uso em 30 pacientes. Foi obtido um alívio satisfatório e contínuo dos sintomas com esta técnica, evitando a necessidade de uma terapia mais invasiva. A proposta deste tratamento é oferecer uma maneira segura e eficaz para controlar náuseas e vômitos graves durante o início da gravidez.

Nasogastric enteral feeding in the management of hyperemesis gravidarum. Hsu JJ, Clark-Glena R, Nelson DK, Kim CH. Obstet Gynecol 1996; 88(3): 343-6.

OBJETIVO: reportar nossa experiência no tratamento de hyperemesis gravidarum (hiperêmese da gravidez) com nutrição enteral (NE). MÉTODOS: sete mulheres (idades entre 17 e 36 anos, média 27 anos) apresentando náusea intratável, vômitos, desidratação e perda de peso (média de 6,5 kg) foram hospitalizadas para controle dos sintomas e terapia nutricional. Foi posicionada uma sonda de 8 Fr Dobbhoff para NE e administrado um suplemento nutricional na forma de infusão contínua, na quantidade inicial de 25 ml/hora. A proporção da infusão foi aumentada em um padrão crescente até que as necessidades calóricas das pacientes fossem alcançadas. RESULTADOS: náuseas e vômitos melhoraram 24 horas após a colocação da sonda em posição gástrica. A NE foi bem tolerada e todas as pacientes receberam alta hospitalar em oito dias. Após a alta, a NE foi continuada em ambulatório por uma média de 43 dias (intervalo de 5 a 174 dias). Ao final, todas as pacientes recuperaram a alimentação oral e tiveram a NE descontinuada. Todas as pacientes deram à luz bebês com peso normal ao término da gestação. CONCLUSÃO: NE administrada por sonda posicionada em estômago parece ser eficaz no alívio de náuseas e vômitos intratáveis e para a obtenção de uma terapia nutricional adequada. A NE deveria ser considerada como uma alternativa à nutrição parenteral total no controle da hyperemesis gravidarum.

Percutaneous endoscopic gastrostomy for nutrition support in pregnancy associated with hyperemesis gravidarum and anorexia nervosa. Godil A, Chen YK. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1998; 22(4): 238-41.

HISTÓRICO: gestantes com hiperêmese da gravidez – hyperemesis gravidarum (HEG) – ou anorexia nervosa apresentam alto risco de desenvolver má nutrição e conseqüências fetais adversas. O fornecimento de nutrição adequada constitui a principal terapia para essas pacientes. Por causa das complicações potenciais associadas com a nutrição parenteral total (TPN), a terapia nutricional enteral é a via de administração preferida nesses casos. MÉTODOS: descrevemos o primeiro de dois casos reportados de gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) realizada em duas mulheres grávidas que não toleravam alimentação oral em função de anorexia nervosa grave e de HEG, respectivamente. RESULTADOS: PEG foi realizada com segurança e a nutrição enteral adequada para ambas as pacientes foi providenciada, resultando em efeitos maternal e fetal favoráveis. CONCLUSÕES: nossa observação é a primeira demonstração de que a PEG pode ser uma alternativa segura e eficaz para substituir a terapia nutricional parenteral em mulheres grávidas selecionadas com HEG ou anorexia nervosa cujo tratamento convencional apresentou falhas.

COMENTÁRIOS

A manutenção do estado nutricional adequado durante a gravidez é uma atitude que protege mãe e bebê de deficiências de determinados nutrientes e promove o crescimento adequado do feto, além de permitir uma recuperação pós-parto mais rápida. Cuidar da nutrição da grávida faz parte das preocupações de um bom programa de pré-natal.

Quando o estado nutricional da gestante é ameaçado pela hiperêmese gravídica ou pela anorexia, mesmo que sejam incidentes incomuns da gravidez, a segurança de mãe e feto podem estar em risco. Por isso, intervir com uma abordagem nutricional correta pode ter grande significado na evolução clínica do par mãe-bebê.

Os estudos apresentados esta semana pelo Nutritotal mostram que uma das maneiras mais fáceis de administrar terapia nutricional, a nutrição enteral, é possível, seguro e eficaz no caso das gestantes, como mostraram os dois primeiros estudos, de Gulley e colaboradores e de Hsu e colaboradores.

Um argumento importante em defesa da nutrição enteral nesses casos é a possibilidade de sua administração em ambiente domiciliar ou ambulatorial, como indicado pela equipe de Hsu. A internação, como largamente demonstrado na literatura, pode aumentar os custos e provocar o distanciamento da família da paciente. No caso das grávidas, essa distância pode ser psicologicamente muito deletéria.

Nos casos em que o acesso nasoenteral não seja possível ou desejado, ainda há a surpreendente possibilidade de acesso percutâneo mesmo em grávidas, como demonstraram Godil e Chen. Esses pesquisadores californianos relatam dois casos de sucesso de gastrostomia percutânea endoscópica em grávidas, uma com hiperêmese gravídica e outra com anorexia nervosa. Trata-se de uma abordagem inovadora, que ainda precisa ser estudada e que não desfavorece a inicial, de se tentar a via nasoenteral. De qualquer maneira, as equipes multidisciplinares de atendimento pré-natal devem estar cientes das possibilidades de intervenção nas gestantes em necessidade de terapia nutricional, para o bem delas e de seus bebês.

Por: Denise P. J. van Aanholt
Especialista em terapia nutricional parenteral e enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral – SBNPE, especialista em atendimento domiciliário – home-care pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, especialista em nutrição em cardiologia pela Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo – SOCESP e gerente administrativa do GANEP-Lar

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