{"id":10232,"date":"2014-07-21T03:00:00","date_gmt":"2014-07-21T06:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/nutritotal.com.br\/pro?p=10232"},"modified":"2023-05-31T13:42:08","modified_gmt":"2023-05-31T16:42:08","slug":"complementariedade-entre-nutricao-parenteral-e-nutricao-enteral-por-que-como-e-quando","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/nutritotal.com.br\/pro\/complementariedade-entre-nutricao-parenteral-e-nutricao-enteral-por-que-como-e-quando\/","title":{"rendered":"Complementariedade entre Nutri\u00e7\u00e3o Parenteral e Nutri\u00e7\u00e3o enteral: Por que, Como e Quando?"},"content":{"rendered":"

Na pr\u00e1tica cl\u00ednica s\u00e3o utilizadas a exist\u00eancia da desnutri\u00e7\u00e3o, do risco de seu desenvolvimento e f\u00f3rmulas orientadas a partir do peso do paciente para indicar a necessidade e a quantidade da terapia nutricional (TN) a ser oferecida ao paciente, o mais precocemente poss\u00edvel e, preferencialmente, pela via enteral (1).<\/p>\n

Dessa maneira, analisando o impacto do estado nutricional na evolu\u00e7\u00e3o cl\u00ednica da popula\u00e7\u00e3o hospitalar em geral, fica evidente que pacientes previamente desnutridos ou que desnutrem ao longo da perman\u00eancia hospitalar t\u00eam piores resultados. Por\u00e9m em pacientes graves, as ferramentas tradicionais utilizadas para obter o reconhecimento, quantifica\u00e7\u00e3o e acompanhamento da desnutri\u00e7\u00e3o, bem como as f\u00f3rmulas dispon\u00edveis para estimativas das necessidades nutricionais t\u00eam baixa precis\u00e3o (2).<\/p>\n

A estimativa da correta quantidade de energia e prote\u00edna ao paciente grave tem sido motivo de controv\u00e9rsias. Alguns trabalhos observacionais demonstram impacto negativo do d\u00e9ficit cal\u00f3rico cumulativo nos resultados cl\u00ednicos no tratamento desses pacientes. Por outro lado, em pacientes graves sob ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica, a oferta de dois ter\u00e7os das necessidades cal\u00f3ricas parece associar-se a melhor resultado que a oferta do total calculado (3-5).<\/p>\n

Assim, tendo como hip\u00f3tese a ideia de que o estado nutricional pr\u00e9vio a doen\u00e7a grave seria determinante do impacto da quantidade de energia e prote\u00edna oferecida aos pacientes, um grupo canadense observou uma coorte com mais de 2.800 pacientes graves (ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica nas primeiras 48 horas de interna\u00e7\u00e3o e perman\u00eancia m\u00ednima de 3 dias) em mais de 150 centros de 37 pa\u00edses por um per\u00edodo de at\u00e9 60 dias, sendo acompanhados dados cl\u00ednicos, antropometria e par\u00e2metros da TN. Foi encontrada uma redu\u00e7\u00e3o absoluta da mortalidade em 60 dias em 24% a cada acr\u00e9scimo de 1.000 kcal na oferta di\u00e1ria de energia, sendo esse fen\u00f4meno mais evidente nos extremos de \u00edndice de massa corp\u00f3rea (IMC): abaixo de 20 e acima de 40 Kg\/m2 (3).<\/p>\n

Em termos de via de administra\u00e7\u00e3o, a oferta enteral de nutrientes \u00e9 mais fisiol\u00f3gica e considerada mais segura que a oferta parenteral, entretanto, sua efici\u00eancia em atingir as metas proteico cal\u00f3ricas \u00e9 menor. Ao medir o consumo energ\u00e9tico de pacientes graves atrav\u00e9s da calorimetria indireta e compara-lo com a efetiva oferta enteral de calorias, observa-se que somente ap\u00f3s 5 a 7 dias o equil\u00edbrio \u00e9 obtido, gerando um \u201cd\u00e9ficit cal\u00f3rico\u201d que pode chegar a milhares de calorias. Quando o d\u00e9ficit acumulado na primeira semana chega pr\u00f3ximo a 10 mil kcal complica\u00e7\u00f5es infecciosas ocorrem em maior frequ\u00eancia (5).<\/p>\n

A TN mista, enteral e parenteral, aparece como recurso terap\u00eautico para evitar o d\u00e9ficit cal\u00f3rico e suas complica\u00e7\u00f5es, por\u00e9m, tr\u00e1s o risco de hiperalimenta\u00e7\u00e3o, que promove disfun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica, infec\u00e7\u00f5es e aumento do tempo de ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica. Parte das complica\u00e7\u00f5es secund\u00e1rias \u00e0 hiperalimenta\u00e7\u00e3o s\u00e3o atribu\u00eddas a hiperglicemia, geralmente associada a oferta parenteral de nutrientes, que promoveria um estado inflamat\u00f3rio adicional, aumentando o catabolismo proteico e mascarando o benef\u00edcio do aumento da oferta cal\u00f3rica (6).<\/p>\n

Como o estabelecimento do d\u00e9ficit cal\u00f3rico ocorre com maior intensidade nos primeiros dias de interna\u00e7\u00e3o, quando as dificuldades em estabelecer a adequada oferta pela via enteral s\u00e3o maiores a suplementa\u00e7\u00e3o pela via parenteral deveria ser institu\u00edda precocemente, de maneira semelhante \u00e0s recomenda\u00e7\u00f5es para o suporte nutricional enteral, por\u00e9m o tempo de in\u00edcio recomendado para o suporte parenteral n\u00e3o \u00e9 consenso entre as principais sociedades m\u00e9dicas (1, 2).<\/p>\n

Em 2011, um estudo belga com mais de 4.500 pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) com risco nutricional identificado (NRS \u2265 3) comparou as estrat\u00e9gias de administrar precocemente (em at\u00e9 72 horas) a oferta cal\u00f3rica prevista, complementando a oferta enteral com parenteral, com a complementa\u00e7\u00e3o tardia da nutri\u00e7\u00e3o parenteral (ap\u00f3s uma semana). O grupo controle (suplementa\u00e7\u00e3o tardia) evoluiu com menos complica\u00e7\u00f5es (novas infec\u00e7\u00f5es), menor perman\u00eancia na UTI e hospitalar (1 e 2 dias, respectivamente) e menor utiliza\u00e7\u00e3o de suporte \u00e0 disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica (ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica e terapia renal substitutiva). N\u00e3o foi observada diferen\u00e7a na mortalidade ap\u00f3s 90 dias entre os grupos (7). Esse trabalho recebeu v\u00e1rias cr\u00edticas ao seu desenho, mas \u00e9 poss\u00edvel compreender que o uso da oferta cal\u00f3rica precoce associando nutri\u00e7\u00e3o enteral e parenteral pode n\u00e3o trazer benef\u00edcios ao paciente.<\/p>\n

Ainda em 2011, um grupo israelense estudou o impacto da oferta cal\u00f3rica guiada por calorimetria (28 kcal\/kg\/dia) em 130 pacientes internados na UTI por mais de 72 horas sob ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica quando comparada com a oferta de 25 kcal\/kg\/dia (8). O resultado demonstrou uma tend\u00eancia (p=0,0058) na redu\u00e7\u00e3o da mortalidade hospitalar e um aumento nos tempos de ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica e interna\u00e7\u00e3o na UTI no grupo que recebeu mais calorias orientadas pela calorimetria. Apesar dos resultados n\u00e3o empolgarem, a oferta cal\u00f3rica guiada por calorimetria aumentou a oferta cal\u00f3rica no grupo tratado sem elevar significativamente a glicemia m\u00e9dia (127 vs. 119 mg%) quando comparada ao grupo controle, sugerindo que a preven\u00e7\u00e3o do desenvolvimento do d\u00e9ficit cal\u00f3rico poderia ser feita com baixo risco de complica\u00e7\u00f5es metab\u00f3licas quando monitorizada por calorimetria.<\/p>\n

No final de 2012, um trabalho su\u00ed\u00e7o com 300 pacientes em UTI geral utilizou como crit\u00e9rio de inclus\u00e3o a falha da progress\u00e3o do suporte nutricional enteral em atingir 60% das necessidades cal\u00f3ricas estimadas (25 a 30 kcal\/kg peso ideal\/dia), em 3 dias, e comparou o impacto da progress\u00e3o gradual da oferta enteral com a suplementa\u00e7\u00e3o parenteral a partir desse momento na evolu\u00e7\u00e3o cl\u00ednica dos pacientes. O grupo suplementado a partir do 4o dia evoluiu com menos complica\u00e7\u00f5es infecciosas de todos os tipos entre o 9o e 28o dias. Mortalidade, perman\u00eancia na UTI e hospitalar e tempo de ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica, al\u00e9m de necessidade de terapia renal substitutiva n\u00e3o foram diferentes entre os grupos. Quando observada as complica\u00e7\u00f5es relacionadas a oferta parenteral de calorias, n\u00e3o foram encontradas diferen\u00e7as na glicemia, necessidade de insulina, dist\u00farbios hidro-eletrol\u00edticos e altera\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica entre os grupos (9).<\/p>\n

A compara\u00e7\u00e3o entre os estudos israelense (8) e su\u00ed\u00e7o (9) permite-nos algumas considera\u00e7\u00f5es. O IMC dos pacientes inclu\u00eddos no trabalho su\u00ed\u00e7o estavam mais pr\u00f3ximos da faixa em que poderia haver benef\u00edcio do aumento da oferta cal\u00f3rica (25 vs. 28 Kg\/m2). Al\u00e9m disso, a diferen\u00e7a entre a oferta prot\u00e9ica entre os grupos (1,5 vs. 0,8 e 0,95 vs. 0,67) poderiam explicar as diferen\u00e7as observadas na morbidade, infec\u00e7\u00f5es, tempo de ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica e perman\u00eancia na UTI e hospitalar.<\/p>\n

A procura por subgrupos de pacientes beneficiados pela suplementa\u00e7\u00e3o parenteral precoce, aqueles que desenvolviam doen\u00e7as onde a desnutri\u00e7\u00e3o determinava a evolu\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, como o c\u00e2ncer gastrintestinal (10) e doen\u00e7a de Chron (11), os resultados com a suplementa\u00e7\u00e3o precoce foram favor\u00e1veis. Por\u00e9m, nas situa\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas em que havia um potencial benef\u00edcio do controle do d\u00e9ficit cal\u00f3rico, devido ao catabolismo associado, como trauma de cr\u00e2nio, essa suplementa\u00e7\u00e3o precoce n\u00e3o trouxe benef\u00edcios aos pacientes (12).<\/p>\n

Existem informa\u00e7\u00f5es suficientes para acreditar que a pr\u00e1tica da complementariedade da NE por NP \u00e9 segura, quando s\u00e3o tomados os cuidados em evitar a hiperalimenta\u00e7\u00e3o e hiperglicemia. A possibilidade de monitoriza\u00e7\u00e3o com calorimetria indireta aumenta a possibilidade de acerto. Tamb\u00e9m se pode afirmar que o d\u00e9ficit cal\u00f3rico pode ser reduzido e at\u00e9 evitado com esta pr\u00e1tica
\n. O que ainda n\u00e3o se pode incentivar \u00e9 seu uso indiscriminado. Al\u00e9m disso, \u00e9 preciso definir qual componente seria mais importante para o resultado: oferta cal\u00f3rica, prot\u00e9ica ou ambas?<\/p>\n

A utiliza\u00e7\u00e3o da complementariedade poderia ser utilizada, com parcim\u00f4nia, nos pacientes com evid\u00eancia de benef\u00edcio: extremos de IMC e em tratamento para doen\u00e7as graves do tubo digest\u00f3rio com desnutri\u00e7\u00e3o associada. Por\u00e9m, para outras situa\u00e7\u00f5es, novos estudos dever\u00e3o ser realizados para demonstrarem benef\u00edcios.<\/p>\n

Andr\u00e9 Luiz Baptiston Nunes<\/b><\/span>
\nProf. Titular da Disciplina de Semiologia da Faculdade de Medicina S\u00e3o Camilo, Especialista em Cl\u00ednica M\u00e9dica, Terapia Intensiva e Nutri\u00e7\u00e3o Parenteral e Enteral<\/small><\/p>\n

<\/p>\n

Refer\u00eancias:<\/p>\n

1. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2006; 25: 210-23.<\/p>\n

2. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN Journal of parenteral and enteral nutrition. 2009; 33: 277-316.<\/p>\n

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5. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr. 2005; 24: 502-9.<\/p>\n

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8. Singer P, Anbar R, Cohen J, et al. The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive care medicine. 2011; 37: 601-9.<\/p>\n

9. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet. 2013; 381: 385-93.<\/p>\n

10. Zhu XH, Wu YF, Qiu YD, Jiang CP and Ding YT. Effect of early enteral combined with parenteral nutrition in patients undergoing pancreaticoduodenectomy. World journal of gastroenterology : WJG. 2013; 19: 5889-96.<\/p>\n

11. Jacobson S. Early postoperative complications in patients with Crohn’s disease given and not given preoperative total parenteral nutrition. Scandinavian journal of gastroenterology. 2012; 47: 170-7.<\/p>\n

12. Justo Meirelles CM and de Aguilar-Nascimento JE. Enteral or parenteral nutrition in traumatic brain injury: a prospective randomised trial. Nutricion hospitalaria : organo oficial de la Sociedad Espanola de Nutricion Parenteral y Enteral. 2011; 26: 1120-4.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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