{"id":35425,"date":"2012-03-30T03:00:00","date_gmt":"2012-03-30T06:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/nutritotal.com.br\/pro?p=10133"},"modified":"2023-05-31T14:13:28","modified_gmt":"2023-05-31T17:13:28","slug":"complementaridade-de-nutricao-enteral-com-parenteral-o-que-sabemos-hoje","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/nutritotal.com.br\/pro\/complementaridade-de-nutricao-enteral-com-parenteral-o-que-sabemos-hoje\/","title":{"rendered":"Complementaridade de Nutri\u00e7\u00e3o Enteral com Parenteral: O que sabemos hoje?"},"content":{"rendered":"<p>Segundo a ESPEN, European Society of Enteral and Parenteral Nutrition, a terapia de nutri\u00e7\u00e3o parenteral (TNP) pode ser utilizada em associa\u00e7\u00e3o a via enteral quando n\u00e3o se consegue atingir as necessidades energ\u00e9ticas dos pacientes e esta associa\u00e7\u00e3o deve ser feita de maneira precoce. A \u00faltima diretriz desta sociedade recomenda que todos os pacientes cr\u00edticos incapazes de receber o alvo energ\u00e9tico por via enteral depois de 2 dias da interna\u00e7\u00e3o devem complementar com TNP (1). A justificativa para essa recomenda\u00e7\u00e3o \u00e9 que a oferta insuficiente de nutrientes, para o doente cr\u00edtico nos primeiros 8 a 12 dias, resultaria em piora do estado nutricional, que poderia acarretar um maior n\u00famero de complica\u00e7\u00f5es associadas \u00e0 desnutri\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<p>J\u00e1 a ASPEN, American Society of Enteral and Parenteral Nutrition, recomenda aguardar 7 dias ap\u00f3s a admiss\u00e3o na unidade de terapia intensiva (UTI) antes de indicar o uso de nutri\u00e7\u00e3o parenteral associada ou exclusiva para doentes cr\u00edticos sem evid\u00eancias de desnutri\u00e7\u00e3o. Apenas para os enfermos desnutridos que n\u00e3o possam receber nutri\u00e7\u00e3o enteral \u00e9 que a TNP deve ser iniciada de maneira mais precoce. Esta recomenda\u00e7\u00e3o foi baseada no efeito negativo do uso de TNP precoce (utilizada na primeira semana) em duas metan\u00e1lises (2).<\/p>\n<p>O estudo belga EPaNIC, multic\u00eantrico, randomizado e controlado comparou a inicia\u00e7\u00e3o precoce da nutri\u00e7\u00e3o parenteral, conforme as diretrizes europeias, com seu in\u00edcio tardio, conforme diretrizes americanas e canadenses. O estudo foi realizado em adultos em UTI para complementar a nutri\u00e7\u00e3o enteral insuficiente.<\/p>\n<p>Neste estudo, em 2312 pacientes a nutri\u00e7\u00e3o parenteral foi iniciada dentro de 48 horas ap\u00f3s a interna\u00e7\u00e3o na UTI, enquanto que em 2328 pacientes a nutri\u00e7\u00e3o parenteral foi iniciada apenas ap\u00f3s o s\u00e9timo dia. Um protocolo para o in\u00edcio precoceda nutri\u00e7\u00e3o enteral foi aplicado aos dois grupos, assim como um protocolo para normaliza\u00e7\u00e3o glic\u00eamica.<\/p>\n<p>Observou-se que nos pacientes do grupo tardio houve aumento relativo de 6,3% na probabilidade de receber alta da UTI (p=0,04) e do hospital (p=0,04), portanto mais precocemente, sem evid\u00eancia de diminui\u00e7\u00e3o do estado funcional (como dificuldade de deambular, redu\u00e7\u00e3o de forca, dificuldade em realizar tarefas cotidianas como tomar banho, escovar os dentes, etc) na alta hospitalar. As taxas de mortalidade na UTI e no hospital e as taxas de sobreviv\u00eancia em 90 dias foram semelhantes nos dois grupos. Os pacientes do grupo que utilizou a nutri\u00e7\u00e3o parenteral tardia (NPT), quando comparados com o grupo que utilizou nutri\u00e7\u00e3o parenteral precoce, tiveram menos infec\u00e7\u00f5es durante a perman\u00eancia na UTI (22,8% vs 26,2%, p=0,008) e uma menor incid\u00eancia de colestase (p&lt;0,001). Al\u00e9m disso, o grupo que utilizou NPT tardia teve uma redu\u00e7\u00e3o relativa de 9,7% na propor\u00e7\u00e3o de doentes que necessitaram de ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica por mais de dois dias (p=0,006), redu\u00e7\u00e3o m\u00e9dia de tr\u00eas dias na dura\u00e7\u00e3o da terapia de substitui\u00e7\u00e3o renal (p=0,008), e uma redu\u00e7\u00e3o m\u00e9dia de custos de cerca de R$ 2.600,00 (p=0,04). Sendo assim, a conclus\u00e3o do estudo foi que o in\u00edcio tardio da nutri\u00e7\u00e3o parenteral foi associado com uma recupera\u00e7\u00e3o mais r\u00e1pida e com menos complica\u00e7\u00f5es, em compara\u00e7\u00e3o com o in\u00edcio precoce.<\/p>\n<p>Algumas cr\u00edticas foram levantadas sobre a metodologia adotada no EPaNIC: a progress\u00e3o muito lenta da alimenta\u00e7\u00e3o enteral, a grande quantidade de calorias administradas por dia e o uso excessivo e inapropriado de TNP. Afinal, 62% dos pacientes avaliados estavam em p\u00f3s-operat\u00f3rio de cirurgia card\u00edaca e permaneceram na UTI por menos de 4 dias e, portanto, n\u00e3o teriam indica\u00e7\u00e3o de receber terapia nutricional.<\/p>\n<p>Estudos anteriores j\u00e1 demonstraram que pacientes que s\u00e3o hiperalimentados durante a primeira semana na UTI t\u00eam aumento da taxa de infec\u00e7\u00f5es, bem como maior perman\u00eancia na UTI e hospitalar. A meta energ\u00e9tica n\u00e3o foi avaliada por calorimetria indireta, mas sim, fornecendo 25 kcal\/kg\/dia para todos os pacientes, inclusive os obesos que receberam 1,2 vezes mais energia do que os pacientes com peso normal. Isto resultou em um subgrupo de pacientes superalimentados. Portanto, \u00e9 prov\u00e1vel que as complica\u00e7\u00f5es observadas estejam relacionadas \u00e0 hiperalimenta\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<p>Diferentemente do EPaNIC, um estudo Su\u00ed\u00e7o, comparou pacientes que permaneceram na UTI por mais de 5 dias e que receberam nutri\u00e7\u00e3o enteral j\u00e1 no primeiro dia. No quarto dia, apenas os pacientes que n\u00e3o puderam tolerar mais de 60% de suas necessidades, medidas pela calorimetria indireta, foram randomizados para continuarem em nutri\u00e7\u00e3o enteral ou receberem suplementa\u00e7\u00e3o por TPN para chegar a 100% das suas necessidades. Nos pacientes que receberam TNP suplementar houve redu\u00e7\u00e3o significativa de novas infec\u00e7\u00f5es, da dura\u00e7\u00e3o da ventila\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica, e da administra\u00e7\u00e3o de antibi\u00f3tico. Concluiu-se, portanto, que a associa\u00e7\u00e3o de TNP com NE \u00e9 ben\u00e9fica em pacientes com falha na progress\u00e3o de nutri\u00e7\u00e3o ent\u00e9rica durante os primeiros tr\u00eas dia na UTI (4).<\/p>\n<p>Assim, o uso complementar de TNP ainda permanece controverso com base nas evid\u00eancias atuais. Todavia, parece que os maus resultados do EPaNiC est\u00e3o relacionados \u00e0 indica\u00e7\u00e3o inadequada e ao uso inapropriado da TNP. Assim sendo, desde que bem indicada e conduzida, a terapia de nutri\u00e7\u00e3o parenteral associada \u00e0 nutri\u00e7\u00e3o enteral insuficiente parece ser uma boa alternativa para o doente cr\u00edtico. Por\u00e9m, ainda n\u00e3o sabemos ao certo o melhor momento para sua indica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<p><span><b>Melina Castro<\/b><\/span><small> <\/small><\/p>\n<p>M\u00e9dica Nutr\u00f3loga pela FMUSP. Doutoranda pelo departamento de Gastrocirurgia da FMUSP. Especialista em Medicina Esportiva pela UNIFESP.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/nutritotal.com.br\/pro\/wp-content\/uploads\/2015\/11\/286-Logo-B.-BraunUltimo_1-03-12pq.jpg\" \/><\/p>\n<p>Refer\u00eancias:<\/p>\n<p>1. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R, Kreyman G, Leverve X, Pichard C, ESPEN. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):387-400.<\/p>\n<p>2. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G; A.S.P.E.N. Board of Directors; American College of Critical Care Medicine; Society of Critical Care Medicine. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-316.<\/p>\n<p>3. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, Van Cromphaut S, Ingels C, Meersseman P, Muller J, Vlasselaers D, Debaveye Y, Desmet L, Dubois J, Van Assche A, Vanderheyden S, Wilmer A, Van den Berghe G. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17.<\/p>\n<p>4. Singer P, Pichard C. Parenteral nutrition is not the false route in ICU. Clin Nutr. 2011 Dec 19.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Segundo a ESPEN, European Society of Enteral and Parenteral Nutrition, a terapia de nutri\u00e7\u00e3o parenteral (TNP) pode ser utilizada em associa\u00e7\u00e3o a via enteral quando n\u00e3o se consegue atingir as necessidades energ\u00e9ticas dos pacientes e esta associa\u00e7\u00e3o deve ser feita de maneira precoce. 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