Recentemente, a Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) atualizou suas diretrizes sobre nutrição clínica em cirurgia, reforçando a importância de uma abordagem nutricional integrada.
O foco da nova diretriz foi cobrir os aspectos nutricionais do conceito de Recuperação Aprimorada Após a Cirurgia (ERAS), e as necessidades especiais de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte, como as oncológicas.
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A diretriz apresenta um total de 44 recomendações para a prática clínica em pacientes submetidos a cirurgias eletivas e não eletivas. A seguir, confira as principais orientações dos especialistas ESPEN.
Afinal, o que há de novo?
As recomendações da nova diretriz trazem um foco aprimorado principalmente nos pacientes idosos de alto risco, e na detecção precoce de condições que afetam a recuperação. Destacam-se a necessidade de:
- Realizar uma avaliação de fragilidade em pacientes idosos submetidos a cirurgias de grande porte, dada sua forte associação com piores desfechos pós-operatórios (Rec. 8).
- Avaliar a composição corporal em pacientes cirúrgicos com câncer, utilizando a tomografia computadorizada (TC) como padrão-ouro quando disponível (Rec. 7).
- Oferecer pré-habilitação com base na estratificação de risco (Rec. 22).
Nutrição em cirurgia: questões básicas
A padronização e a atenção ao momento da alimentação são pontos de partida fundamentais. Recomenda-se a utilização de procedimentos operacionais padronizados (POPs) para garantir a qualidade na execução da nutrição clínica.
Além disso, a diretriz questiona o jejum pré-operatório prolongado, indicando que pacientes sem risco específico de aspiração traqueobrônquica devem ingerir líquidos claros até duas horas e alimentos sólidos até seis horas antes do início da anestesia.
Em cirurgias eletivas de grande porte, a preparação metabólica pré-operatória é útil: os estoques de carboidratos devem ser repostos seletivamente, inclusive por meio de bebidas com carboidratos específicos na noite anterior e até duas horas antes da cirurgia, visando neutralizar a resistência à insulina e aumentar o conforto.
No pós-operatório, a interrupção da ingestão não é a regra. A alimentação oral ou por sonda deve ser iniciada o mais breve possível, nas primeiras horas, em pacientes conscientes e hemodinamicamente estáveis, sempre adaptada ao tipo de procedimento e à tolerância individual.
É crucial, contudo, avaliar a tolerância em casos de alto risco de retardo do esvaziamento gástrico ou íleo pós-operatório.
Indicação para terapia nutricional
A avaliação do estado nutricional deve ser rotineira ao planejar uma cirurgia de grande porte, pois o status pré-operatório, a evolução pós-operatória e a ingestão oral hospitalar definem a terapia e o acompanhamento pós-alta.
Para pacientes cirúrgicos com câncer, a composição corporal deve ser avaliada, sendo a tomografia computadorizada (TC) o padrão-ouro quando disponível.
A diretriz inova ao recomendar também uma avaliação de fragilidade em pacientes idosos submetidos a cirurgias de grande porte, já que a fragilidade está diretamente associada a desfechos pós-operatórios desfavoráveis.
A terapia nutricional é indicada imediatamente para pacientes que não conseguirão receber nutrição oral por 5 dias ou mais no período perioperatório ou que não conseguiram ingerir mais de 50% da quantidade de energia recomendada por via oral por mais de 7 dias.
Se as necessidades não puderem ser atendidas com alimentação oral/sonda (<50% das necessidades energéticas) em três a quatro dias, deve-se administrar uma combinação de nutrição (oral, enteral e parenteral suplementar).
A nutrição parenteral (NP) deve ser iniciada o mais rápido possível se houver contraindicação à nutrição oral e enteral, especialmente em pacientes gravemente desnutridos. Para NP, as bolsas “tudo-em-um” (três câmaras) são preferíveis aos sistemas de múltiplos frascos.
Em relação à suplementação, a diretriz é cautelosa: a suplementação parenteral de glutamina não é recomendada para pacientes que podem receber nutrição adequada por via oral/enteral, e pacientes com insuficiência hepática, renal ou multiorgânica grave não devem recebê-la.
Por outro lado, a nutrição parenteral pós-operatória com ácidos graxos ômega-3 deve ser utilizada em pacientes que necessitam predominantemente de NP ou nutrição enteral/parenteral combinada.
Já a imunonutrição (fortificada com arginina, ômega-3 e nucleotídeos) é recomendada no pré-operatório ou perioperatório para pacientes submetidos à cirurgia de tumor de grande porte.
Nutrição pré-operatória
Indivíduos com desnutrição grave e/ou alto risco metabólico devem receber terapia nutricional pré-operatória, mesmo que isso adie a cirurgia. Um período de 10 a 14 dias deve ser considerado.
Nesses casos, a administração por sonda oral/enteral deve ser a via preferida em relação à parenteral, e a pré-habilitação deve ser oferecida com base na estratificação de risco.
A nutrição parenteral pré-operatória é indicada apenas em pacientes com desnutrição grave e/ou alto risco metabólico nos quais a via oral/enteral não é viável, por um período mínimo de 7 dias, e máximo de 14 dias.
Para pacientes que não atingem suas necessidades nutricionais com a alimentação habitual, os suplementos nutricionais orais (SNOs) devem ser incentivados, independentemente do seu estado nutricional.
Em pacientes com câncer gastrointestinal, a imunonutrição por sonda oral/enteral (arginina, ômega-3 e nucleotídeos) é recomendada por 5 a 7 dias antes da cirurgia.
Nutrição pós-operatória
A nutrição enteral deve ser iniciada em até 24 horas em pacientes nos quais as necessidades calóricas não podem ser atendidas por via oral ou a dieta oral ainda não é possível.
Isso se aplica, em particular, a:
- Pacientes nos quais se espera que a ingestão oral de energia e proteína seja < 50% nos próximos 7 dias;
- Pacientes após cirurgia de cabeça e pescoço de grande porte e ressecção gastrointestinal alta para tumor;
- Pacientes com trauma grave e/ou traumatismo cranioencefálico grave;
- Pacientes com desnutrição no momento da cirurgia.
Nesses casos, o uso de uma fórmula polimérica padrão totalmente balanceada é o recomendado.
Para pacientes com desnutrição e/ou alto risco metabólico, a colocação intraoperatória de sonda nasojejunal ou jejunostomia para alimentação deve ser considerada em procedimentos como esofagectomia e gastrectomia total.
É fundamental, ainda, prevenir a síndrome de realimentação nesses pacientes, iniciando a nutrição enteral com uma taxa de ingestão baixa (10–30 mL/h) e aumentando cuidadosamente somente se os eletrólitos estiverem estáveis.
A diretriz também enfatiza a importância da continuidade do cuidado: pacientes que necessitaram de terapia nutricional no perioperatório devem ter o estado nutricional avaliado e monitorado após a alta hospitalar, o que pode incluir encaminhamento para aconselhamento nutricional e suplementação.
Baixe a diretriz completa
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Referência:
ESPEN guideline on clinical nutrition in surgery – Update 2025. Weimann, Arved et al. Clinical Nutrition, Volume 53, 222 – 26.