Para prevenir prognóstico negativo, um fluxo de procedimentos antes da cirurgia deve ser adotado
Para a realização da cirurgia ortopédica, o bom estado nutricional do paciente, bem como sua capacidade física adequada, são muito importantes para evitar prognósticos negativos – tais como a desnutrição e a sarcopenia. Neste sentido, trouxemos aqui as recomendações atuais para a pré-habilitação em cirurgia ortopédica, de modo a minimizar tais riscos de complicações após a operação.
Em um recente artigo da revista “Therapeutics and Clinical Risk Management”, os autores propõem a utilização clínica do Sistema de Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle (ou “APPCC”, geralmente utilizados em Unidades de Alimentação e Nutrição).
Com as devidas adaptações a esse sistema, foi então estabelecido um protocolo de fluxo operatório, de modo a controlar os perigos físicos e nutricionais relacionados à cirurgia ortopédica. Os 7 níveis que definem este fluxo estão explicados a seguir.
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- Analisar os perigos pré-operatórios
O primeiro passo para a pré-habilitação em cirurgia ortopédica é definir quais são as situações de riscos nutricionais e físicos que o paciente está sujeito, possivelmente causando resultados negativos após a cirurgia. Além disso, é necessário analisar a gravidade destes riscos, e suas prováveis consequências.
Dentre as ameaças mais comuns à segurança após a cirurgia ortopédica, temos: desequilíbrio, deficiências de nutrientes, má composição corporal, massa magra e força reduzidas, e a baixa ingestão proteica.
- Identificar os Pontos Críticos de Controle (PCCs)
Nesta fase, são identificados os momentos em que os perigos pré-operatórios podem levar a riscos à saúde inaceitáveis. Desse modo, será possível prevenir, eliminar ou reduzi-los.
Na cirurgia ortopédica, PCCs comuns ocorrem nas etapas de “Avaliação do Estado Físico e Nutricional”, e no momento de “Controle da adesão ao programa”.
- Estabelecer limites de aceitabilidade
As medidas de controle dos PCCs devem manter-se dentro de intervalos críticos aceitáveis, no que diz respeito à segurança do doente.
Esses limites de referência podem ser inferidos de diferentes fontes, tais como diretrizes nacionais ou internacionais, opiniões de especialistas, literatura científica, experiência clínica ou resultados da vigilância.
Alguns exemplos de valores de corte para os riscos da cirurgia ortopédica incluem: circunferência da cintura acima de 80 cm, ingestão proteica abaixo de 0.8 kg por dia, força de pressão manual abaixo de 20 kg, e velocidade da marcha abaixo de 0.8 m/s.
- Definir ações de monitoramento
Ações e frequência de monitoramento devem ser estabelecidas, a fim de verificar se um PCC está dentro do limite de referência. Além disso, deve-se documentar qual será o profissional responsável por cada ação.
As técnicas de monitoramento podem ser dadas a partir de parâmetros físicos, bioquímicos ou observacionais.
No manejo pré-operatório de cirurgias ortopédicas, um exemplo de monitoramento pode ser o exame de sangue (técnica bioquímica) para avaliar o nível de ferritina (parâmetro para a desnutrição) ao nível do PCC “Avaliação do Estado Nutricional”. Assim, será verificando se a desnutrição está sob controle.
- Planejar intervenções corretivas
As ações corretivas compreendem procedimentos que:
I – Previnem a ocorrência de problemas;
II – Mantêm o processo sob controle quando há tendência de desvio dos limites;
II – Tratam o risco quando ocorre um desvio.
A adoção de uma intervenção depende principalmente da gravidade que o risco apresenta. Por exemplo, se for detectado um alto risco de desnutrição semanas antes da cirurgia, é possível corrigir a anormalidade a tempo. Já se for detectado alto risco durante um PCC próximo à cirurgia, pode ser necessário adiar o procedimento ortopédico.
Além disso, também deve ser levado em conta o tempo que leva para o parâmetro ficar dentro dos limites de aceitabilidade.
- Documentar
Absolutamente todos os passos do sistema APPCC devem ser documentados.
Ademais, devem ser descritos o histórico patológico do paciente, as condições vulneráveis, os achados da análise de risco, os parâmetros críticos avaliados, o plano de cuidados pré-operatórios, os profissionais envolvidos, a evolução do paciente (resposta e mudança no tratamento), entre outros.
- Definir processos de vigilância
A vigilância visa verificar o efeito das intervenções corretivas (passo 5), confirmando ou não se o caminho está apoiando a saúde do paciente.
Os procedimentos de vigilância compreendem diferentes modalidades, como revisões periódicas de todo o fluxo de pré-habilitação, uma inspeção de cada PCC para confirmar sua segurança, ou a verificação da correta execução de todas as ações planejadas.
Outros requisitos para a pré-habilitação na cirurgia ortopédica
Apesar de muito eficaz, a saúde dos pacientes ortopédicos não pode depender apenas das ações de apoio do Sistema APPCC.
Dentre outros pré-requisitos, temos: os procedimentos de higiene e manutenção dos equipamentos, os programas de treinamento para a equipe de saúde, nutrição hospitalar conforme as normas, o fornecimento de suplementos, e a condução de ensaios clínicos com novas descobertas.
Desse modo, aliando a pré-habilitação nutricional e física a estes requisitos básicos, pode-se esperar a eficácia das práticas de cuidado, o aumento da resiliência geral dos pacientes ortopédicos, bem como o sucesso pós-operatório.
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Referência: BRIGUGLIO, Matteo; WAINWRIGHT, Thomas W. Nutritional and Physical Prehabilitation in Elective Orthopedic Surgery: Rationale and Proposal for Implementation. Therapeutics and Clinical Risk Management, v. 18, p. 21, 2022.
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