A cobalamina (vitamina B12) é um micronutriente essencial, fundamental para a eritropoiese, o metabolismo energético dos ácidos graxos e o desenvolvimento neurológico. Exclusivamente sintetizada por microorganismos dos reinos Bacteria e Archaea, sua principal fonte alimentar são produtos de origem animal.
A deficiência de B12 pode ocorrer em situações de maior demanda ou ingestão reduzida, e se associa a complicações neurológicas, hematológicas e metabólicas.
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Diante das incertezas sobre diagnóstico e tratamento, a Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) reuniu especialistas para estabelecer recomendações baseadas em evidências sobre a identificação e manejo da deficiência de cobalamina. A seguir, confira os destaques desta nova diretriz.
Quando investigar a deficiência de vitamina B12?
Populações ou condições clínicas que se encontram no grupo de risco para deficiência de cobalamina incluem, entre outras:
- Gestantes
- Idosos
- Veganos/vegetarianos estritos
- Indivíduos com insuficiência pancreática
- Pacientes HIV positivos
- Condições neurológicas e hematológicas
- Condições gastrointestinais (como gastrectomia, gastrite atrófica, ressecção intestinal, cirurgias bariátricas, DII, doença celíaca, etc)
- Desnutrição de qualquer etiologia
- Diabéticos e/ou em uso de metformina
- Alcoolismo
- Indivíduos com macrocitose (com ou sem anemia)
- Anemia perniciosa
- Deficiência de folato
- Pacientes em hemodiálise
Nestes pacientes, deve-se solicitar exames laboratoriais para investigar a deficiência de cobalamina
Como diagnosticar a deficiência de cobalamina?
Os exames laboratoriais para diagnóstico de deficiência de vitamina B12 são:
- Dosagem de cobalamina sérica por ensaio imunológico quimioluminescente
- Folato
- Hemograma
- Contagem de reticulócitos
- DHL
- Bilirrubina
- Ácido metilmalônico (MMA)
- Homocisteína
- Anticorpos anti-fator intrínseco
- Transcobalamina
Para a cobalamina sérica, os valores de referência podem variar conforme o laboratório e os imunensaios utilizados. Em geral, recomenda-se os seguintes valores:
| Normal | Limítrofe | Deficiência |
| ≥ 300 pg/mL | 200 a 300 pg/mL | < 200 pg/mL |
Para pacientes com concentrações limítrofes de cobalamina, recomenda-se a interpretação de marcadores adicionais de deficiência. O principal marcador usado nesses casos é o MMA.
O MMA é um metabólito intermediário que se acumula na deficiência de cobalamina, apresentando aumento na sua concentração. O mesmo ocorre com a homocisteína; no entanto, diferentemente do MMA, a homocisteína também pode aumentar em casos de deficiência de folato e trombose arterial, por exemplo.
Quais as consequências da deficiência de vitamina B12?
A deficiência de cobalamina pode levar a diversas manifestações clínicas, incluindo alterações hematológicas, neurológicas e psiquiátricas. Dentre as principais complicações estão:
- Anemia megaloblástica
-
- Alterações neurológicas – neuropatia periférica ou polineuropatia
- Degeneração combinada subaguda da medula espinhal
-
- Disfunção autonômica – pode levar a fraqueza progressiva dos membros inferiores, com diversas consequências
- Déficit cognitivo – geralmente queixas de memória que se agravam com o tempo
- Alterações psiquiátricas – depressão e sintomas psicóticos
- Neuropatia óptica – pode causar déficit visual progressivo
- Sintomas sistêmicos – fadiga, adinamia, palidez, astenia e redução da capacidade de trabalho físico e mental
- Glossite
Vale destacar que manifestações neurológicas e psiquiátricas podem ocorrer na ausência de anemia megaloblástica.
Em casos neurológicos, mesmo com reposição adequada, algumas sequelas podem ser irreversíveis, destacando a importância da detecção precoce e do manejo oportuno da deficiência de vitamina B12.
Tratamento da deficiência de cobalamina
A escolha da via de administração depende da gravidade da deficiência, das condições do paciente e da causa subjacente. As principais vias de suplementação incluem:
1) Via intramuscular: proporciona maior concentração e intervalos mais espaçados entre as doses. Indicada quando os níveis de CBL não puderem ser mantidos por via oral, em deficiência severa ou aguda; ou pacientes com absorção alterada (ex: cirurgias bariátricas). Sugere-se esquemas de 1.000 µg por mês ou 1.000 a 3.000 µg a cada 6 ou 12 meses.
2) Via oral: pode ser utilizada em casos menos graves ou deficiências crônicas. Necessita de boa adesão ao tratamento e pode ser indicada para pacientes com medo de injeções.
3) Via sublingual: boa biodisponibilidade, eficácia e praticidade, mas semelhante à via oral em termos de adesão.
Em relação à dose oral e sublingual, os painelistas sugerem o valor de 1000 µg/dia durante uma semana, seguido de 1000 µg por semana por 4 semanas.
O monitoramento periódico de níveis séricos de cobalamina devem incluir medições de folato, ferro, hematócrito e contagem de reticulócitos Dosagem de homocisteína e MMA pode ser útil. A contagem de plaquetas e o potássio também devem ser monitorados durante a terapia com cobalamina.
O seguimento clínico e laboratorial deve ser individualizado, com reavaliações a cada 2 a 6 meses, conforme a resposta terapêutica e a condição do paciente.
Baixe a diretriz na íntegra
No material completo, os profissionais discutem a elaboração das recomendações, bem como se aprofundam nos tópicos abordados até aqui.
De maneira geral, ressalta-se a importância de um diagnóstico precoce, de modo a prevenir as complicações da deficiência de B12, evitando sequelas permanentes.
Para ler a diretriz completa, clique aqui.
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Referência:
Fernandes, T. L., Lourenço, D. M., Ribas Filho, D., Carneiro, G., Loureiro, G., Toniolo Neto, J., Cameron, L. C., Brucki, S. M. D., Sumita, N. M., Kiyomoto, H. D., & Pedrinelli, A. (2025). Recommendations and guidance on Cobalamin (Vitamin B12) based on the Delphi method. International Journal of Nutrology, 18(1). https://doi.org/10.54448/ijn25103