A obesidade ganhou muito destaque nas últimas décadas, principalmente pelo aumento significativo de sua prevalência e pelas descobertas das consequências que esse quadro pode trazer. Consequentemente, as cirurgias bariátricas e metabólicas (CBM) são utilizadas com maior frequência, como forma de tratamento.
Com a emergência do uso desses tipos de cirurgia, em 1991 foi criado uma Declaração sobre Cirurgia Gastrointestinal para Obesidade Grave. Essa declaração procurou abordar os tratamentos cirúrgicos bem como definir os critérios de seleção, eficácia e riscos desses tratamentos, juntamente com recomendações práticas específicas.
Entretanto, desde 1991 houveram inúmeros avanços no entendimento da obesidade como doença crônica, bem como o seu tratamento. A obesidade agora está associada a um estado inflamatório crônico de baixo grau e a uma disfunção imunológica. Enquanto isso, a literatura comprova a eficácia e a segurança da CBM para tratá-la.
Estudos de longo prazo, feitos após a publicação da Declaração de 1991 demonstraram resultados superiores da CBM na perda de peso em comparação com tratamentos não cirúrgicos. A melhora expressiva da doença metabólica e a diminuição da mortalidade geral foram outros aspectos importantes encontrados para dar crédito a esse tipo de tratamento.
Diante dos avanços supracitados e da modernização do ambiente hospitalar cirúrgico, as lideranças da ASMBS e da IFSO formaram uma união para produzir uma nova declaração sobre as informações científicas atuais sobre as diretrizes para cirurgia metabólica e bariátrica.
Critérios para cirurgia
IMC
O IMC é, atualmente, o método mais eficaz para a identificação do sobrepeso e obesidade, apesar de suas limitações. Mesmo o grau mais leve de obesidade (IMC entre 30 e 34,9 Kg/m2) já tem o potencial de causar e agravar comorbidades fisiológicas, médicas e psicológicas. Tendo isso em vista, a cirurgia bariátrica e metabólica é o tratamento para obesidade que demonstrou maior eficácia.
Organizações internacionais, baseadas em estudos recentes, apoiam a recomendação da CBM para pacientes com obesidade a partir do grau I que não obtiveram perda de peso significativa ou durável com métodos não cirúrgicos. Esses estudos atestam a perda de peso e a melhora no perfil metabólico após a CBM nesses pacientes.
Em pacientes com IMC acima de 35 Kg/m2, esse tipo de cirurgia é fortemente recomendada, sua eficácia e segurança, além de seu custo-benefício possuem alto grau de comprovação na melhora da qualidade de vida e da sobrevida desses indivíduos. Comorbidades ainda não diagnosticadas, bem como os problemas físicos do excesso de peso ameaçam a saúde como um todo.
A obesidade grave, acima de 40 Kg/m2, possui a recomendação de CBM altamente fortalecida, mesmo na ausência de complicações gerais relacionadas à obesidade. Métodos não cirúrgicos de perda de peso e melhora do perfil metabólico não possuem a eficácia necessária nesse estágio da doença.
Limiares de idade
Não há um limite de idade estabelecido para a realização da cirurgia bariátrica e metabólica, com a melhora da segurança do procedimento, e a cirurgia bariátrica está sendo realizada em pacientes cada vez mais idosos. Em pacientes acima dos 70 anos, a CBM está mais associada a complicações pós-operatórias em comparação com a população mais jovem.
As mudanças consequentes da senilidade podem ter um impacto negativo na eficácia da CBM, bem como na incidência de complicações pós-operatórias e na recuperação. No entanto, fatores como fragilidade, tabagismo, funcionamento de órgãos-alvo e capacidade cognitiva demonstraram ter maior influência nesse aspecto do que a idade em si.
Nos estágios iniciais do ciclo de vida, infância e adolescência, a obesidade pode implicar em consequências que serão levadas durante a vida toda, aumentando suas complicações e a sua mortalidade. A CBM foi atestada como segura em pacientes menores de 18 anos e demonstrou perda de peso durável e significativa, além da melhora do perfil metabólico.
A cirurgia bariátrica e metabólica é recomendada nessa faixa etária para pacientes com obesidade grau II e grau III (a partir do IMC de 35Kg/m2). Esse procedimento demonstrou benefícios duradouros no risco de doenças cardiovasculares e no quadro de Diabetes Mellitus tipo 2. Além disso, não tem impacto negativo no desenvolvimento puberal e no crescimento.
Portanto, o risco da cirurgia deve ser avaliado em relação ao risco das complicações que a obesidade pode trazer, a idade não deve ser o fator limitante. Recomenda-se uma seleção cuidadosa que avalie a fragilidade de cada paciente, independente de sua idade.
Cirurgia no paciente de alto risco
IMC > 60 Kg/m2
Segundo as atuais diretrizes, o procedimento cirúrgico deve ser o preferencial para pacientes com IMC extremo. Apesar de alguns estudos antigos indicarem o aumento do risco da CBM com o aumento do IMC, a eficácia e a segurança desse procedimento foram demonstradas em estudos recentes.
Indivíduos nessa condição são considerados pacientes de alto risco pelos fatores que os acometem, como anatomia cirúrgica dificultada, maior carga da doença, maiores taxas de morbidade perioperatória e maior tempo de cirurgia. Entretanto, trabalhos recentes comprovam a segurança da CBM em pacientes com IMC maior que 70 Kg/m2.
Cirrose
Estudos recentes indicam um risco aumentado da cirurgia metabólica e bariátrica em pacientes com obesidade e cirrose compensada, porém o risco continua bem baixo e a melhora trazida pelo procedimento é significativa. Sendo associada à melhora do quadro clínico da doença e reduzindo o risco de evolução da doença hepática gordurosa à cirrose propriamente dita.
Insuficiência Cardíaca
Foi demonstrado que a CBM pode ser uma importante aliada no tratamento da obesidade quando há a presença de insuficiência cardíaca. A melhora do estado nutricional e das comorbidades associadas trazem benefícios à saúde cardiovascular, como melhora da função dos ventrículos, o que ocasiona em maiores chances de transplante cardíaco.
Avaliação do Paciente
Apesar de todas as indicações descritas acima, é recomendado que cada paciente candidato a uma cirurgia metabólica e bariátrica seja detalhadamente avaliado. É necessário que ele seja submetido a uma equipe multidisciplinar, com o objetivo de analisar os fatores médicos, nutricionais, psiquiátricos e cirúrgicos que permeiam esse tratamento.
Além de contribuir para a análise dos riscos e dos benefícios envolvidos no procedimento cirúrgico, essa avaliação pode auxiliar também na compreensão do paciente das mudanças que serão presenciadas durante toda a vida após a cirurgia. Fator que pode ser muito importante na manutenção de sua saúde psíquica durante o tratamento.
O estado nutricional dos pacientes que procuram CBM é muito importante. Dessa forma, o acompanhamento próximo de um profissional nutricionista é indispensável. Além da avaliação nutricional do paciente, esse profissional poderá preparar uma educação nutricional necessária para o período de preparação pré-operatório e também para as mudanças na dieta que seguirão após a cirurgia.
Conclusão
Desde a última publicação do NIH de 1991 sobre as diretrizes que acompanhavam as cirurgias metabólicas e bariátricas, muitos trabalhos foram desenvolvidos e muitas mudanças tiveram que ser feitas nas recomendações. Desta forma, novas diretrizes forma criadas.
A segurança e a eficácia da CBM são muito bem comprovadas e descritas, bem como seus riscos e benefícios a cada paciente, de acordo com suas particularidades. É recomendada a partir de um IMC maior que 30 Kg/m2, quando não foi atingida perda de peso substancial, sem limitações de idade, porém cada caso deve ser muito bem avaliado junto de profissionais especializados em CBM, que analisem o perfil fisiológico, nutricional e psíquico.
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Referência
Dan Eisenberg, MD. Et al. 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) e International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Indications for Metabolic and Bariatric Surgery