Diante do crescimento exponencial da obesidade e das limitações frequentemente observadas com outros tratamentos, a cirurgia bariátrica e metabólica consolidou-se como uma estratégia eficaz, ocupando um papel central no manejo da obesidade. Nas últimas décadas, ela se tornou mais segura e acessível, com procedimentos minimamente invasivos e mecanismos que vão além da restrição de espaço no estômago.
Ao mesmo passo que avançam as técnicas cirúrgicas, atualizações recentes nas diretrizes brasileiras ampliaram as indicações da cirurgia bariátrica e metabólica, o que reforça ainda mais o papel terapêutico dela e a necessidade de atualização constante dos profissionais da saúde, não apenas cirurgiões.
Nesse contexto, a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE/BRASPEN) desenvolveu um posicionamento com recomendações baseadas nas melhores evidências disponíveis sobre indicação cirúrgica, acompanhamento nutricional, suplementação e evolução dietética, confira:
Fonte: Canva
Atualização das indicações cirúrgicas no Brasil
Até abril de 2025, o Brasil seguia as indicações cirúrgicas propostas pelo consenso da NIH (Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos) que considerava como critério de seleção cirúrgica a presença de IMC igual ou acima de 40 kg/m² (com ou sem doenças) ou IMC igual ou superior 35 kg/m² (com comorbidades). Contudo, desde a publicação desse consenso em 1.996, a obesidade vem sendo estudada e encarada sob outros espectros que a colocam como uma condição inflamatória que necessita de um tratamento eficaz e seguro, como a cirurgia bariátrica e metabólica.
Sabendo disso, o Conselho Federal de Medicina liberou a resolução n° 2.429 de 25 de abril de 2025 que estabelece, entre outras atualizações, novos pré-requisitos cirúrgicos para adultos e adolescentes:
Pré-requisitos para pacientes adultos para cirurgia bariátrica e metabólica
- IMC superior a 40 kg/m², independente de doenças
- IMC igual ou superior a 35 kg/m², associado ao menos com uma doença agravada pela obesidade que melhore com a perda de peso
- IMC igual ou superior a 30 kg/m2 e inferior a 35 kg/m², desde que associado com:
- Diabetes mellitus tipo 2
- Doença cardiovascular grave com lesão em órgão alvo
- Doença renal crônica precoce em diabetes tipo 2
- Apneia do sono grave
- Doença gordurosa hepática com fibrose
- Doença com indicação de transplante
- Doença do refluxo com indicação de cirurgia
- Osteoporose grave
- IMC superior a 60 kg/m², com avaliação quanto à capacidade estrutural/física do hospital e preparo da equipe.
Pré-requisitos para pacientes adolescentes (idade ≥ 16 anos) para cirurgia bariátrica e metabólica
Mesmos critérios dos adultos e:
- Paciente e familiares compreendem os riscos e necessidade de mudanças de hábitos de vida inerentes ao tipo de cirurgia
- Desenvolvimento e maturidade psicológica/fisiológica
- Capacidade de compreender os riscos/benefícios e tomar decisões
- Suporte familiar
- Cirurgia em adolescentes com idade acima de 14 e abaixo de 16 anos poderá ser considerada em casos excepcionais de obesidade grave (IMC maior que 40 kg/m²), associadas a complicações clínicas que levem a risco de vida
O papel do acompanhamento nutricional no pré e pós-operatório
O acompanhamento nutricional antes da cirurgia bariátrica e metabólica visa avaliar o paciente nos quesitos antropométricos e de riscos (cardiovasculares, de apneia do sono, de deficiências nutricionais e de complicações metabólicas) e já orientar mudanças de hábitos que contribuam com o sucesso da cirurgia.
O pós-operatório tem a mesma importância, o propósito do acompanhamento é dar continuidade ao processo de reeducação alimentar e promover a redução de complicações. É nesse período que a dieta é introduzida, evoluindo de acordo com a tolerância individual e as características da técnica cirúrgica realizada.
Condutas práticas
Apesar de cada paciente ter um contexto e uma história, algumas condutas são padronizadas na prática do nutricionista que acompanha um paciente após uma cirurgia bariátrica e metabólica. É o caso da evolução da consistência da dieta e as suplementações.
Evolução da dieta após a cirurgia
Em geral, inicia-se a dieta líquida restrita (líquidos claros e sem adição de açúcar) nas
primeiras 24 h, iniciando-se com 50 ml/h e evoluindo até 200 ml/h em temperatura ambiente, evitando extremos e de acordo com a tolerância do paciente.
Alimentos: água, água de coco, chás de frutas ou ervas sem cafeína.
Duração: até 48 horas do pós-operatório.
Observada tolerância do trato gastrointestinal do paciente, segue-se para a dieta líquida completa, iniciando-se no 2° ou 3° dia (começando com 50 ml/h e evoluindo até 200ml/h, de acordo com a tolerância).
Alimentos e preparações: alimentos peneirados e isentos de açúcar, incluindo água, água de coco, sucos de frutas coados ao meio (50%/50%), iogurtes naturais ou com o mínimo de ingredientes sem polpa de fruta e sem açúcar. Caldos de carne bovina moída desengordurada, caldos de peixe, caldo de frango adicionados de vegetais preparados com temperos naturais, que devem ser liquidificados e peneirados. Evitar bebidas açucaradas, com cafeína ou gaseificadas.
Duração: até o 14º dia pós-cirúrgico
Posteriormente, começa-se a dieta pastosa (100-120 g ou ml, fracionada a cada 2 horas) que tem como objetivo facilitar a transição para dieta semi-sólida, garantindo melhor tolerância digestiva e treinando a mastigação.
Alimentos e preparações: frutas maduras, macias, sem cascas ou sementes raspadas e/ou amassadas, leite batido com frutas, mingau de cereais sem açúcar, sopas liquidificadas, frango ou peixe cozidos e desfiados, purês de vegetais, arroz “papa”.
Duração: 10 a 14 dias ou mais.
A penúltima evolução é a dieta branda que visa aumentar a ingestão de alimentos proteicos e líquidos nos intervalos entre as refeições (120-150 g ou ml fracionada a cada 2 horas).
Alimentos e preparações: vegetais cozidos e sem cascas, frutas maduras sem casca, ovos cozidos ou mexidos, queijos macios e desengordurados, carnes e aves.
Duração: 14 dias.
Nos 45 dias depois da cirurgia bariátrica e metabólica, espera-se iniciar a dieta em consistência normal, priorizando as proteínas, pois pode haver ainda dificuldade de consumir o volume indicado e elas são essenciais nesse pós-cirúrgico.
Outras recomendações importantes:
- Aporte hídrico deve ser superior a 1,5 litros ao dia.
- Recomenda-se 1,5 g de proteína/kg/dia do peso ideal (10 a 35% do valor energético total – VET).
- Carboidratos devem começar em 50 g/dia, progredindo até 130 g/dia.
- Lipídios devem fornecer de 20 a 35% do VET, com predomínio de insaturados.
- Fibras devem ser estimuladas através do consumo diário mínimo de cinco porções de frutas e vegetais.
Suplementação pré-operatória
Embora a lista de benefícios da cirurgia seja ampla, a restrição alimentar, a redução de áreas absortivas e as alterações hormonais, elevam o risco de deficiências nutricionais. Por isso, a suplementação do paciente que será ou foi submetido a uma cirurgia bariátrica e metabólica é uma realidade que deve ser apresentada desde o início do acompanhamento nutricional.
Estudos mostram que a suplementação pré-operatória com polivitamínicos especializados reduz significativamente deficiências de ferro, ácido fólico e vitamina D. Logo, na avaliação pré-cirúrgica, deve-se identificar e corrigir individualmente, com protocolos personalizados para cada paciente, as deficiências nutricionais existentes que podem diminuir morbidades e melhorar a recuperação no pós-operatório.
Suplementação pós-operatória
Como falado, a deficiência nutricional já é uma expectativa no pós-operatório de uma cirurgia bariátrica e metabólica. Dessa forma, para um aporte proteico adequado, manutenção da perda de peso, prevenção de deficiências e redução de complicações a médio e longo prazo, a suplementação também deve ser considerada no pós-cirúrgico.
Para cada tipo de cirurgia, já existe uma infinidade de estudos que apontam as principais deficiências nutricionais e como corrigi-las. O posicionamento compila essas orientações em uma tabela como essa:
| Suplementação no pós-operatório de cirurgia bariátrica e metabólica, conforme a técnica cirúrgica. | ||
| Tipo de cirurgia | Principais riscos nutricionais | Suplementação recomendada |
| Bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) | Deficiência de ferro, vitamina B12, cálcio e vitamina D |
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| Gastrectomia vertical | Deficiência de vitamina B12 e ferro |
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Derivação biliopancreática |
Deficiências severas de vitaminas lipossolúveis e proteínas, ferro, cálcio, vitamina B12 e D |
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* DRI = Dietary reference intakes (Ingestão dietética de referência)
** PI = peso ideal
Frequência do acompanhamento nutricional
A obesidade é uma doença multifatorial complexa em que a cirurgia é apenas uma parte do tratamento, sendo o acompanhamento nutricional para manutenção do peso perdido alcançado e do novo estilo de vida essencial. Contudo, sabe-se que a adesão ao acompanhamento a longo prazo é um desafio, por isso, a melhor frequência estabelecida será uma decisão conjunta entre o profissional da nutrição e o paciente.
No posicionamento da SBNPE, recomenda-se:
Mensalmente
- Exame antropométrico (até o 6° mês pós-operatório)
- Avaliação do consumo alimentar (até o 6° mês pós-operatório)
Trimestralmente
- Exames bioquímicos (até o final do 1° ano pós-operatório)
- Exame antropométrico (do 6° mês até o final do 1° ano pós-operatório)
- Avaliação do consumo alimentar (do 6° mês até o final do 1° ano pós-operatório)
Semestralmente
- Exame antropométrico (do final do 1° ano até o final do 2° ano pós-operatório)
- Avaliação do consumo alimentar (do final do 1° ano até o final do 2° ano pós-operatório)
Anualmente
- Exames bioquímicos (a partir do 2° ano pós-operatório)
- Exame antropométrico (a partir do 3° ano pós-operatório)
- Avaliação do consumo alimentar (a partir do 3° ano pós-operatório)
O posicionamento da SBNPE/BRASPEN reforça que o sucesso da cirurgia não termina no centro cirúrgico e com a ampliação do acesso a esse tratamento, a responsabilidade do nutricionista em identificar riscos, prevenir deficiências nutricionais e conduzir uma evolução alimentar segura e individualizada é ainda maior.
No documento completo você encontrará orientações para a nutrição em situações especiais, como gestantes, dieta vegetariana, nutrição enteral e parenteral. Confira na íntegra aqui.
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Referência
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE/BRASPEN). Posicionamento científico sobre cirurgia bariátrica e metabólica. BRASPEN J. 2025;40(2):e2025402.