A doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD) tornou-se a doença hepática crônica mais comum, trazendo grandes implicações para a saúde pública e o bem-estar dos milhares de pacientes afetados.
Apesar disso, recentes avanços na ciência expandiram o entendimento da fisiopatologia e do curso natural da MASLD, culminando em ferramentas diagnósticas aprimoradas e novas opções terapêuticas.
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Sabendo disso, especialistas de diversas sociedades de saúde europeias (EASL, EASD e EASO) se reuniram para desenvolver novas diretrizes clínicas para MASLD, atualizando as antigas diretrizes de 2016. Adiante, confira as principais recomendações para o tratamento dessa doença.
O que é MASLD?
“MASLD” é a sigla para doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica, e define-se pela presença de excesso de armazenamento de triglicerídeos no fígado, em conjunto com pelo menos um fator de risco cardiometabólico, e nenhuma outra causa discernível.
A tabela abaixo apresenta os possíveis fatores de risco cardiometabólicos que definem a MASLD.
| Fator de risco cardiometabólico | Critério em adultos |
| Sobrepeso ou obesidade | Índice de Massa Corporal (IMC)
Circunferência da Cintura
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| Disglicemia ou diabetes tipo 2 | Pré-diabetes:
Diabetes tipo 2:
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| Triglicerídeos plasmáticos | ≥ 1,7 mmol/L (≥ 150 mg/dl) ou uso de tratamento para redução de lipídios |
| Colesterol HDL |
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| Pressão arterial | ≥ 130/85 mmHg ou uso de tratamento para hipertensão |
Anteriormente, a MASLD era conhecida como “doença hepática gordurosa não alcoólica” (DHGNA). Entretanto, considerando a disfunção metabólica como o principal processo patogênico para a doença, sua nova nomenclatura é amplamente aceita por sociedades de saúde brasileiras e internacionais.
A MASLD está incorporada na nova definição geral de “doença hepática gordurosa” (SLD), que também abrange (e não devem ser confundida):
- Doença hepática relacionada ao álcool (ALD): quando a ingestão de álcool ultrapassa 50 g/dia para mulheres e 60 g/dia para homens.
- MASLD com consumo moderado de álcool (MetALD): indivíduos com MASLD que consomem maiores quantidades de álcool (20 a 50 g/dia para mulheres e 30-60 g/dia para homens), mas que não atendem aos critérios para ALD.
- Etiologias específicas de SLD (por exemplo, induzida por medicamentos, doenças monogênicas)
- SLD criptogênica
Além disso, o termo “MASLD” abrange diferentes condições, incluindo esteatose hepática isolada (fígado esteatótico associado à disfunção metabólica – MASL), esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH), bem como fibrose e cirrose.
Como tratar a MASLD?
O objetivo do manejo da MASLD é concentrado principalmente nos desfechos hepáticos, embora o impacto potencial sobre outras doenças relacionadas (como doenças cardiovasculares, malignidades extra-hepáticas) e a qualidade de vida estejam sendo cada vez mais explorados.
Nesse sentido, os desfechos hepáticos geralmente referem-se à descompensação da cirrose, declínio da função hepática, ocorrência de carcinoma hepatocelular (CHC) e transplante de fígado.
Além disso, dada a conexão multidirecional entre MASLD e comorbidades cardiometabólicas, é recomendada uma abordagem multidisciplinar para garantir que todos os componentes sejam adequadamente abordados, a fim de melhorar tanto os desfechos hepáticos quanto extra-hepáticos.
Confira algumas das recomendações para o manejo da MASLD abaixo.
Tratamento não farmacológico
A atividade física deve ser recomendada para reduzir a esteatose, adaptada à preferência e capacidade do paciente. Preferencialmente, recomenda-se um mínimo de 150 minutos/semana de atividade física de intensidade moderada, ou 75 minutos/semana de atividade física de alta intensidade.
Em adultos com MASLD, recomenda-se a perda de peso induzida por terapia dietética e comportamental para melhorar a lesão hepática e reduzir a gordura hepática, mesmo naqueles com peso normal.
Particularmente, em pacientes com sobrepeso, a perda de peso deve ter como objetivo uma redução sustentada de >5% para reduzir a gordura hepática, 7 a 10% para melhorar a inflamação hepática, acima de 10% para melhorar a fibrose.
Ademais, outras recomendações dietéticas para melhorar a lesão hepática incluem:
- Melhorar a qualidade da dieta (semelhante ao padrão alimentar mediterrâneo
- Limitar o consumo de alimentos ultraprocessados (ricos em açúcares e gorduras saturadas)
- Evitar bebidas adoçadas com açúcar
Os nutracêuticos não estão recomendados, pois não há evidências suficientes quanto à sua eficácia na redução de lesões hepáticas ou fibrose, nem sobre sua segurança.
Por fim, o consumo de café tem sido associado a melhorias nas lesões hepáticas e redução de desfechos clínicos hepáticos em estudos observacionais.
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Tratamento farmacológico
A terapia farmacológica para a MASLD está em constante evolução, com algumas opções sendo avaliadas para o tratamento das formas mais avançadas, como a MASH com fibrose hepática significativa.
O tratamento com resmetirom, um medicamento direcionado para MASH, tem mostrado eficácia histológica na redução da esteatohepatite e fibrose em ensaios clínicos de fase III. Contudo, não há atualmente terapias farmacológicas direcionadas para MASH em estágios cirróticos.
Em relação a outros tratamentos, vitamina E não é recomendada como terapia para MASH devido à falta de comprovação robusta de eficácia histológica e aos potenciais riscos a longo prazo.
Embora os agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon tipo 1 (GLP-1 RA), como a semaglutida, mostrem-se eficazes na melhora dos desfechos cardiometabólicos, não há evidência suficiente para recomendá-los especificamente para MASH.
Outros medicamentos, como inibidores de SGLT2 e metformina, são seguros para uso em pacientes com MASLD e devem ser administrados para tratar as condições para as quais foram indicados, como diabetes tipo 2, insuficiência cardíaca e doença renal crônica. Entretanto, sua eficácia especificamente no tratamento da MASH não está comprovada.
Terapias cirúrgicas e endoscópicas
Em adultos com MASLD não cirrótica e com indicação aprovada, deve-se considerar a cirurgia bariátrica, pois ela pode induzir efeitos benéficos a longo prazo no fígado e está associada à remissão do diabetes tipo 2 e à melhora dos fatores de risco cardiometabólicos.
Já em adultos com MASLD relacionada a doença hepática crônica avançada compensada/cirrose compensada e com indicação aprovada, pode-se considerar a cirurgia bariátrica, mas é necessária uma avaliação cuidadosa.
Procedimentos endoscópicos metabólicos/bariátricos exigem mais validação como terapia direcionada ao MASH e não podem ser recomendados atualmente.
Em adultos com sarcopenia, obesidade sarcopênica ou cirrose descompensada, recomenda-se fornecer uma dieta rica em proteínas, além de um lanche no final da noite.
Pode-se sugerir redução moderada de peso em adultos com cirrose compensada e obesidade, com ênfase na ingestão de proteínas de alta qualidade e atividade física para manter a massa muscular e reduzir o risco de sarcopenia.
Além disso, adultos com obesidade e MASLD em estágio final, listados para transplante hepático, devem passar por intervenções terapêuticas para redução de peso sem agravar a sarcopenia, pois isso melhora os resultados perioperatórios.
Em adultos transplantados por doença hepática em estágio final relacionada à MASLD, recomenda-se intervenções terapêuticas para controlar a obesidade e as complicações cardiometabólicas associadas.
Baixe a diretriz completa
Além de estratégias de manejo, a diretriz também traz recomendações detalhadas sobre triagem, diagnóstico e estratégias de prevenção para a MASLD.
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Referência:
European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), & European Association for the Study of Obesity (EASO). (2024). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). Obesity Facts, 17(4), 374-443.