Protocolos no manejo da Nutrição Enteral

A nutrição enteral é uma estratégia para garantir a oferta de nutrientes a pacientes que, por diversas razões, não conseguem ou não podem se alimentar pela via oral. Estes passam a receber macro e micronutrientes através de soluções que chegam direto ao estômago ou intestino.

A desnutrição hospitalar é uma realidade observada a muitos anos, que resulta em maior risco de complicações, como lesões por pressão e infecções, além de aumento no tempo de internação e dos custos hospitalares.

Desta forma, profissionais devem priorizar a prevenção da desnutrição através da oferta de terapia nutricional adequada, incluindo o uso de protocolos pré-estabelecidos que garantem o sucesso da nutrição enteral.

Quais são os critérios de indicação da nutrição enteral?

A nutrição enteral deve ser indicada na presença de trato gastrointestinal funcionante e impossibilidade de alimentação pela via oral ou quando o consumo de alimentos via oral é inferior a 60% das necessidades nutricionais do paciente, sendo obrigatória a presença de estabilidade hemodinâmica para início da terapia.

 

Veja com o realizar a Prescrição de dieta enteral

 

Como é determinada a via de acesso para recebimento da nutrição enteral?

A escolha pelo tipo de acesso pelo qual será feita a oferta de nutrientes dependerá de vários fatores e deverá levar em consideração a avaliação de toda equipe multiprofissional.

Em primeiro lugar, deve-se avaliar a condição clínica do paciente, bem como a integridade de órgãos necessários a passagem da sonda. Fatores neurológicos também devem ser avaliados, visto que em algumas condições, pacientes podem puxar sondas nasogástricas ou nasoenterais.

O tempo de previsto para uso da sonda também deve ser considerado. Normalmente, indica-se a sonda nasogástrica ou nasoenteral quando for utilizada por período inferior a 4 semanas, sendo conhecidas como sondas de curta permanência.

Caso o uso da nutrição enteral seja superior a 4 semanas, indica-se a utilização de sondas de longa permanência, ou seja, através das ostomias.

Vale destacar que, independentemente do tipo de acesso, há alguns cuidados que devem ser tomados para evitar complicações e garantir o sucesso da terapia nutricional.

 

Pacientes em uso de nutrição enteral precisam receber água?

Sim! Deve ser realizado o cálculo das necessidades hídricas do paciente, considerando especificações para cada faixa etária, e para oferta de água deve-se considerar: o teor de água da fórmula utilizada, total de água que será utilizado para lavagem da sonda, bem como administração de soro.

Assista ao vídeo “Nutrição Enteral, Bomba de Infusão e Hidratação: Existe relação?” e conheça estratégias para minimizar complicações em pacientes que utilizam nutrição enteral e práticas seguras para infusão de dieta.

 

Como deve ser o cuidado diário com a sonda de nutrição enteral?

O paciente em uso de nutrição enteral está sujeito a complicações caso não seja realizado o manejo adequado.

Essas complicações podem ser, por exemplo, de origem mecânica, como deslocamento, remoção ou obstrução da sonda; de origem gastrointestinal, como a ocorrência de náuseas, vômitos, distensão abdominal, diarreia, constipação intestinal; de caráter pulmonar, como aspiração e pneumonia; ou metabólica, em que se observa alteração hepática, dos níveis de hidratação, da glicemia ou de eletrólitos.

Para minimizar o risco de complicações, alguns cuidados devem ser tomados:

– Todo material a ser utilizado, bem como a embalagem da dieta deve ser visualmente avaliado quanto a sua integridade e viabilidade para uso antes da administração da dieta;

– A dieta deve ser armazenada de maneira correta, de acordo com as especificações da embalagem. Verificar o prazo de validade da dieta após a instalação e, no caso de dieta artesanal, cuidados de higiene e manipulação devem ser rigorosamente seguidos durante todas as etapas de manipulação.

– A lavagem da sonda deve ocorrer sempre que houver pausa na administração da dieta, antes e após a administração de medicamentos.

No quadro abaixo, você pode verificar algumas possíveis complicações e como devem ser conduzidas:

 

COMPLICAÇÃO	CAUSA	SINAL	O QUE FAZER?
Saída ou migração acidental da sonda	– Paciente muito agitado ou com alterações neurológicas	– Saída da fixação da sonda – Marcação da sonda fora do lugar	– Acionar médico ou enfermeiro para que realize uma nova passagem da sonda
Obstrução da sonda	– Dietas com densidade calórica de 2,0kcal/ml, com alta viscosidade e com gotejamento lento -Utilização de fibras nas dietas -Lavagem incorreta da sonda após a infusão de dieta ou medicamentos -Dobramento e nó na sonda	-Ressecamento de sonda e vazamento de dieta – Dificuldade para infundir dieta e água – Sinalização sonora da bomba de infusão	-Avaliar velocidade de infusão da dieta – Realizar a limpeza adequada da sonda, através da infusão de água a cada 4 horas – Comunicar a equipe e verificar a possibilidade de tentar a desobstrução utilizando água sob pressão, água morna, pastilha de vitamina C ou solução de bicarbonato
Náuseas e vômitos	– Infusão rápida da dieta – Presença de alterações no funcionamento do estômago e/ou intestino	– Presença de empachamento e distensão abdominal – Presença de refluxo gastroesofágico	– Comunicar equipe para avaliação de posicionamento da sonda, – Manter cabeceira elevada; – Administrar a dieta de forma mais lenta (uso de bomba de infusão pode contribuir para o controle) – Reduzir volume de dieta
Cólicas, empachamento, flatulência	– Oferta de grandes volumes de dieta – Infusão rápida da dieta – Infusão de dietas que não estão em temperatura ambiente	– Paciente agitado e demonstrando sinais de dor – Distensão abdominal	– Manter cabeceiras elevadas – Administrar a dieta de forma mais lenta – Reduzir volume de dieta – Não administrar dietas geladas
Diarreia	– Infusão rápida da fórmula – Infusão de dietas que não estão em temperatura ambiente – Dieta contaminada por manipulação incorreta – Uso de certas medicações	– Presença de 3 ou mais evacuações líquidas ao dia	– Realizar hidratação adequada e verificar necessidade de aumentar oferta de líquidos – Comunicar equipe de saúde – Reduzir volume de dieta oferecido – Associar fibras – Verificar a necessidade de alterar método de infusão – Avaliar medicamentos em uso – Infundir dieta em temperatura ambiente – Reforçar medidas de higiene – Discutir com os profissionais a necessidade de alteração da dieta
Obstipação / constipação	– Movimentação reduzida do paciente (indivíduos acamados) – Oferta inadequada de líquidos – Não oferta de fibras – Uso de algumas medicações	Ausência de evacuação por 2 ou mais dias seguidos	– Verificar com a equipe a possibilidade de aumentar a oferta de líquidos – Verificar a possibilidade da utilização de fibras e probióticos – Quando possível e se possível estimular movimentação do paciente – Verificar necessidade de uso de medicamentos laxativos, caso a complicação não seja solucionada
Desidratação	– Presença de diarreia, vômito, febre – Baixa oferta de água	– Sede – Pele seca e/ou descamando – Paciente confuso e prostrado	– Verificar se oferta hídrica está acontecendo corretamente – Verificar com a equipe a necessidade de aumentar ingestão de líquidos – Controlar complicações que causam a desidratação (diarreia, vômito, febre)

 

Veja também: Conexão segura para Nutrição Enteral

 

Manejo da Nutrição enteral: quando deve ocorrer a troca da sonda?

O cuidado com sondas, equipos, conectores e frascos de dieta deve seguir protocolos de manejo de nutrição enteral determinados para cada instituição, mas sempre guiados pelas informações dos fabricantes.

Importante destacar que a durabilidade dependerá dos cuidados na manipulação, incluído cuidados de higiene, e da qualidade do material utilizado.

Veja algumas recomendações:

– Sondas de curta duração: deve ser seguir a recomendação do fabricante ou ser substituída em casos de deterioração do material ou qualquer outra intercorrência, como retirada ou obstrução da sonda.

– Sonda de longa permanência: podem ter validade de até 12 meses, mas deverá ser substituída sempre que houver alguma intercorrência, como rompimento do balão interno, ruptura do trato estomacal, fístulas gastrocólicas ou colocutâneas e complicações da região periestomal, como infecção periestomal recorrente, escoriações e úlceras de difícil cicatrização

Para saber mais, assista ao vídeo: Indicação, tipos e importância das sondas de longa permanência

– Frascos de nutrição para uso em sistema aberto: recomenda-se a troca a cada 4 horas após a instalação

– Frascos de sistema fechado: seguir recomendação do fabricante (normalmente deve ser descartado após 24 horas da instalação)

– Equipos (sistema fechado e aberto):  a troca deverá ocorrer a cada 24h, desde que os protocolos para lavagem da sonda sejam seguidos corretamente a cada troca de dieta e administração da medicação

– Conectores em Y: a troca deve seguir as recomendações dos fabricantes ou protocolos institucionais para instalação e higienização

 

Profissionais que trabalham com terapia nutricional devem estar sempre atentos aos protocolos de manejo de nutrição enteral, assim evita-se a ocorrência de complicações, visando o maior sucesso da terapia para o paciente.

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Referências:

DUNN, Sasha. Maintaining adequate hydration and nutrition in adult enteral tube feeding. British Journal Of Community Nursing, [s.l.], v. 20, n. 6, p.18-23, jun. 2015

MATSUBA, Claudia S. Takemura et al.  Diretriz BRASPEN de Enfermagem em Terapia Nutricional Oral, Enteral e Parenteral. BRASPEN J, v. 36, supl.3, p.2-62, 2021.

Waitzberg, Dan L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 5ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2017.