Faz parte de o planejamento nutricional estabelecer a melhor via de acesso ao paciente. Pacientes com desnutrição ou em risco de desnutrição e contraindicação absoluta da alimentação pelo trato gastrintestinal devem receber terapia nutricional parenteral (TNP) (1).
TNP pode ser ofertada sozinha ou em associação com a nutrição enteral ou oral destinada a pacientes impossibilitados de receber todo o aporte nutricional adequado por via digestiva. Nutrição parenteral (NP) não deve ser administrada em carácter de emergência. Antes do início da sua infusão o paciente precisa estar hemodinamicamente estável, com boa perfusão e bem oxigenado, e com pH dentro dos limites de normalidade (2,3).
De acordo com as recomendações da Portaria 272 de 8 de abril de 1998 deve-se monitorar a eficácia do tratamento, efeitos adversos e modificações clínicas que possam influenciar a qualidade da terapia em todos os pacientes sob TNP..Indicadores de qualidade em TNP incluem estimativa das necessidades nutricionais e oferta energético-proteica adequada, jejum, exames bioquímicos de admissão, monitorização e recuperação da ingestão alimentar (4).
Enquanto fonte nutricional única, a NP deve suprir as necessidades energético-proteicas do paciente, além de fornecer nutrientes essenciais em quantidades adequadas para manutenção vitale crescimentos celular e tecidual. Essas necessidades podem variar conforme o estado nutricional, doença, condição metabólica e duração da terapia nutricional. Durante o planejamento da TNP deve-se, portanto, calcular as necessidades nutricionais de forma individual, de acordo com a condição clínica do paciente, bem como assegurar sua oferta, para garantir eficácia terapêutica (3,5).
Em TNP, a oferta adequada de nutrientes é importante ainda para prevenir a ocorrência de complicações metabólicas relacionadas com a infusão da dieta, como síndrome da realimentação, hiperglicemia e hipertrigliceridemia. Pacientes submetidos a jejum parcial prolongado, cujo organismo tenha se adaptado ao uso de ácidos graxos livres e corpos cetônicos como fontes de energia, apresentam maior risco de desenvolverem essas síndromes. A rápida reintrodução de grandes quantidades de carboidrato pode resultar em anormalidades metabólicas que incluem hipofosfatemia, hipocalemia e hipomagnesemia (6,7). O monitoramento frequente de fosfato, magnésio e potássio são essenciais quando a TNP é iniciada.
Pacientes com diabetes pré-existente ou estresse fisiológico grave também podem desenvolver hiperglicemia após o início da TNP. A hiperglicemia está associada à redução de funções imunológicas e aumento de complicações infecciosas e, portanto, é recomendável a monitorização e controle da glicose sanguínea durante toda a infusão (6,7).
Outro ponto importante a observar é com relação a escolha e monitoramento da via de acesso parenteral. A TNP pode ser ministrada por via central e periférica. Terapia de acesso central compreende infusão de NP em veia de alto fluxo sanguíneo, por meio do acesso às veias jugulares e subclávias. Opta-se pela via central quando é necessário administrar todos os nutrientes por via parenteral, em soluções de grande volume e por tempo prolongado (5).
A infecção de cateter é a complicação comum que ocorre na TNP. O controle de sintomas comuns à infecção como alterações locais, leucocitose, febre e hiperglicemia, podem auxiliar a reconhecer precocemente um episódio de infecções ligadas ao cateter central (5,8).
O risco de infecção pode ser reduzido com uso de fórmulas parenterais industrializadas, denominadas prontas para uso. Manter a esterilidade dos aditivos na preparação da bolsa parenteral é de extrema importância (9,10). Na fabricação industrial, bolsas prontas para uso sofrem esterilização durante e após o término de seu enchimento, o que garante a ausência de crescimento microbiano após a quarentena (11). São também conhecidas por compor uma nutrição completa com aminoácidos, glicose, lipídios e eletrólitos. Existem ainda, formulações prontas para uso especiais para condições mórbidas que impliquem em alterações metabólicas do paciente, como insuficiência hepática (dieta rica em aminoácidos de cadeia ramificada) e insuficiência renal (maior quantidade de aminoácidos essenciais e histidina) (5).
A monitorização da TNP é realizada com a utilização de dados clínicos e laboratoriais. Os dados clínicos se relacionam com o bem estar geral, resposta ao tratamento da doença e à própria desnutrição. Nesta avaliação, estão incluídos aspectos gerais, de atividade, sinais vitais e relacionados ao balanço hídrico. Os dados laboratoriais incluem dosagens de eletrólitos e glicose, que fornecerão resultados objetivos e de grande importância para a identificação de alterações clínicas e nutricionais (6,7).
Assegurar a qualidade da terapia nutricional parenteral é de responsabilidade multidisciplinar. Protocolos de boas práticas e indicadores de qualidade devem ser aplicados nas unidades hospitalares a fim de garantir a eficiência nas rotinas práticas, redução de custos, e principalmente, melhores resultados clínicos e de qualidade de vida para o paciente em terapia parenteral (4,12).
Priscila Garla
Nutricionista especialista em Terapia Intensiva Multidisciplinar pela FAMEMA e Mestranda em Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da USP
Referências
1. Cahill-Jr GF. Starvation in man. N Engl J Med. 1970;282:668-75
2. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral in gastroenterology. Clin Nutr. 2009.
3. Braga M, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery, Clin Nutr. 2009.
4. Waitzberg DL. Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional. São Paulo: ILSI Brasil; 2008.
5. Waitzberg DL, Júnior PEP, Cecconello I. Indicação, Formulação e Monitorização em Nutrição Parenteral Total Central e Periférica. Em: Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 3ed. São Paulo; Editora Atheneu, 2000. p.735-51.
6. Waitzberg DL, Dias MCG. Guia Básico de Terapia Nutricional – Manual de Boas Práticas. São Paulo; Editora Atheneu, 2005. p.137-39.
7. Bottoni A. Exames Laboratoriais. In: Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4ed. São Paulo; Editora Atheneu, 2010. p.421-39.
8. Dreesen M, Foulon V, Spriet I, Goossens GA, Hiele M, De Pourcq L, et al. Epidemiology of catheter-related infections in adult patients receiving homeparenteral nutrition: A systematic review. Clin Nutr. 2012; 21.
9. Bischoff, SC, Kester L, Meier R, Radziwill R, Schwab D, Thul P. Organisation, regulations, preparation and logistics of parenteral nutrition in hospitals and homes; the role of the nutrition support team—Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 8. Ger. Med. Sci. 2009, 7.
10. Muhlebach S, Franken C, Stanga Z. Practical handling of AIO admixtures—Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 10. Ger. Med. Sci. 2009, 7.
11. Pontes-Arruda A, Zaloga G, Wischmeyer P, Turpin R, Liu FX, Mercaldi C. Is there a difference in bloodstream infections in critically ill patients associated with ready-to-use versus compounded parenteral nutrition? Clinical Nutrition, 2012; 31: 728 -734.
12. Gui
a Básico de Terapia Nutricional – Waitzberg DL, Dias MCG. Manual de Boas Práticas. São Paulo; Editora Atheneu, 2005. p.137-39.
Leia também
