As vitaminas são micronutrientes essenciais, exigidos pelo organismo humano em pequenas quantidades. Elas podem ser lipossolúveis (vitaminas A, D, E e K) ou hidrossolúveis (vitaminas do complexo B e vitamina C)(1). Para permanecer saudável, o ideal é que o indivíduo consuma a quantidade diária recomendada (QDR) já estabelecida para cada uma destas vitaminas. Porém, quando esse consumo é insuficiente ou excessivo pode ocorrer o desenvolvimento de distúrbios nutricionais, principalmente quando o paciente encontra-se em uso de nutrição parenteral (NP) (1,2).
Enquanto fonte nutricional única, a NP deve suprir as necessidades energético-proteicas do paciente, além de fornecer os micronutrientes essenciais em quantidades adequadas para a manutenção vital e crescimentos celular e tecidual. Essas necessidades podem variar conforme o estado nutricional, doença, condição metabólica e duração da terapia nutricional (3,4).
Estudos apontam que uma deficiência preexistente de vitaminas, especialmente das vitaminas A, complexo B e C estão frequentemente presentes em pacientes hospitalizados, principalmente naqueles considerados críticos (5). Além disso, as deficiências podem ocorrer devido à insuficiente ou inadequada administração de micronutrientes durante o uso da NP ou ao próprio estado de catabolismo corporal. Essas deficiências vitamínicas podem ser extremamente prejudiciais ao paciente, uma vez que afetam diversos processos bioquímicos e funções enzimáticas, conduzindo a disfunção de órgãos, fraqueza muscular, má cicatrização e piora do sistema imunológico (6).
A utilização da NP tornou-se comum em muitas partes do mundo, principalmente pela disponibilidade das bolsas industrializadas prontas para consumo, que muitas vezes são comercializadas como “com adição completa de nutrientes”. No entanto, se a NP for administrada sem a suplementação endovenosa de polivitaminícos e de oligoelementos, sérias consequências ao organismo podem ocorrer (7). Desta forma, é importante que a equipe médica e multiprofissional compreenda o importante papel das vitaminas no controle metabólico dos pacientes em terapia nutricional parenteral e saiba reconhecer os riscos e as manifestações clínicas das deficiências, quais são as dosagens recomendadas e os possíveis efeitos tóxicos para cada vitamina.
Como regra geral, a suplementação com polivitamínicos deve ser instituída juntamente com a implementação da NP (tanto na NP manipulada como na NP pronta para uso) e deve ser mantida até a suspensão dessa terapia nutricional. Se um paciente encontra-se em grande estresse catabólico (como na caquexia ou queimadura), recomenda-se que os níveis de vitaminas sejam restabelecidos e as reservas remanescentes preservadas, uma vez que nessas situações há um esgotamento das reservas vitamínicas do organismo. Estudos apontam que pacientes que desenvolvem deficiência de vitaminas durante o período que permaneceu em uma unidade de terapia intensiva não recebeu um cuidado assistencial adequado (2,8).
Assim, durante a vigência da NP, deve-se levar em consideração que:
1) quando a NP está indicada, polivitamínicos devem ser administrados ao paciente a partir do primeiro dia da terapia nutricional;
2) a aferição dos níveis sanguíneos de vitaminas em pacientes com doença aguda tem valor limitado. Assim, apenas com observação e avaliação clínica do paciente é possível gerenciar as deficiências vitamínicas com maior precisão, evitando-se a solicitação desnecessária de exames laboratoriais. Recomenda-se que os níveis séricos devem ser obtidos somente nos casos em que maiores quantidades de vitaminas são administradas para prevenção de toxicidade;
3) pacientes com grandes queimaduras, traumas importantes ou insuficiência renal aguda (em terapia de substituição renal contínua ou diálise) tendem a desenvolver rapidamente déficit agudo de alguns micronutrientes e a suplementação imediata é essencial;
4) outros grupos de risco para o desenvolvimento de deficiências de vitaminas são os pacientes com câncer, mulheres grávidas com hiperemese gravídica e indivíduos com anorexia nervosa ou com distúrbios de má absorção. Nesses casos, a monitorização dos sinais clínicos de deficiência vitamínica nesses pacientes deve ser frequente;
5) na fase aguda da recuperação da doença crítica, em que a NP geralmente não é indicada, pode existir a necessidade de suplementação de micronutrientes nos pacientes debilitados, a fim de melhorar seu estresse oxidativo e sistema imunológico;
6) a perda de vitaminas pela excreção urinária pode ser minimizada com a infusão endovenosa realizada de forma lenta. Para evitar interações nutriente-nutriente, o ideal seria infundir os oligoelementos e os polivitamínicos em separado: os oligoelementos durante um período inicial de 12 horas e as vitaminas em relação ao próximo período de 12 horas;
7) os polivitamínicos comercializados no mercado apresentam composição ideal para a maioria dos pacientes que necessitam de NP. Contudo, há pacientes que podem necessitar de suplementação adicional de vitaminas dependendo de sua condição clínica (8,9).
Desta forma, a implantação de estratégias de seguimento e monitorização da utilização de NP são fundamentais para prevenir e tratar precocemente as deficiências vitamínicas pregressas ou associadas ao seu uso. A participação de uma equipe multidisciplinar na implementação de protocolos de avaliação nutricional e seguimento metabólico e laboratorial aumentam a segurança e a efetividade da utilização da NP como também a prescrição adequada e oportuna dos micronutrientes (polivitamícos e oligoelementos).
Liria Nubia Alvarenga
Nutricionista da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do ICESP, graduada pela Faculdade de Saúde Pública da USP, Especialista em Nutrição Clínica pelo GANEP, Especialista em Atendimento Interdisciplinar em Geriatria e Gerontologia pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual – SP. Pós granduanda no MBA em Gestão de Saúde pela Fundação Getúlio Vargas – FGV.
Referências bibliográficas:
1. Mahan LK, Stump SE. Vitaminas. In: Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 9°ed. São Paulo: Roca, 1998. p. 94-111.
2. Sriram K, Lonchyna VA. Micronutrient Supplementation in Adult Nutrition Therapy: Practical Considerations. J Parenter Enteral Nutr 2009 33: 548-62.
3. Braga M, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery, Clin Nutr. 2009.
4. Waitzberg DL, Júnior PEP, Cecconello I. Indicação, Formulação e Monitorização em Nutrição Parenteral Total Central e Periférica. In: Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4°ed. São Paulo; Editora Atheneu, 2000. p.735-51.
5. Berger MM. Can oxidative damage be treated nutritionally? Clin Nutr. 2005; 24:172-183.
6. Sriram K, Cue J. Micronutrients in critical care. In: Cresci G, ed. Nutrition Support in the Critically Ill. Boca Raton, FL: Taylor & Francis, CRC Press; 2005:109-123.
7. Francini-Pesenti F et al. Wernicke’s encephalopathy during parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr. 2007; 31:69-71.
8. Berger MM, Shenkin A. Vitamins and trace elements: practical aspects of supplementation. Nutrition. 2006; 22:952-955.
9. Vanek VW et al
. ASPEN Position Paper: Recommendations for Changes in Commercially Available Parenteral Multivitamin and Multi–Trace Element Products. Nutrition in Clinical Practice. 2012; 27 (4): 440-91.
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