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Nutrição trófica versus plena, qual a melhor escolha para pacientes críticos?

Postado em 13 de abril de 2020

Pacientes críticos podem ser beneficiados por ambas as abordagens, devendo considerar as fases da doença

A nutrição trófica pode ser definida como “a administração mínima de nutrientes com efeitos benéficos, como a manutenção do epitélio intestinal e da função imunitária”, de acordo com a ESPEN. Não há consenso quanto representaria em termos calóricos, porém muitos estudos definem como de 10 a 20% do Gasto Energético (GE). Já a nutrição plena pode ser considerada aquela que proporciona 80% ou mais das necessidades energéticas do indivíduo.

É importante ressaltar que, a escolha da nutrição adequada para o paciente crítico precisa levar em consideração as fases da doença: fase aguda e fase crônica. A fase aguda é dividida em dois períodos. O primeiro é marcado por instabilidade hemodinâmica e aumento no catabolismo permanecendo por 1 a 2 dias (fase Ebb) e o segundo por uma intensa perda de massa muscular, mobilização de substratos energéticos para preservar os tecidos, tendo duração de 2 a 7 dias. Passada a fase aguda, inicia-se a fase crônica, também denominada fase anabólica, em que cessa a resposta metabólica ao trauma e a perda tecidual pode ser substituída por ressíntese.

Portanto, este entendimento é importante para guiar a terapia nutricional. A literatura e a prática clínica apontam que tanto o overfeeding como o underfeeding em pacientes críticos aumentam o risco de mortalidade e demais complicações. Desta forma, estudos tem comparado a utilização de nutrição trófica versus plena em desfechos clínicos. Os resultados são bastante contraditórios, sendo que há estudos que mostram superioridade de um tipo de nutrição à outra e muitos estudos não encontram diferenças. Ao avaliar a literatura, percebe-se que esta contradição pode ocorrer devido a diferenças metodológicas importantes entre os estudos. Além disso, muitos estudos não diferenciam a nutrição hipocalórica (permissive underfeeding) da trófica, gerando ainda mais controversas.

Assim, a prática clínica deve estar pautada nas diretrizes de manejo do paciente crítico. De acordo com a ASPEN (2016) e o DITEN (2018) é recomendado que o uso de nutrição trófica ou plena é adequado para pacientes críticos em geral, sendo que os desfechos clínicos não diferem de acordo com a literatura. No caso de pacientes com alto risco nutricional ou desnutrido grave, recomenda-se a nutrição plena de 24 a 48h, monitorando o risco de síndrome de realimentação. A ASPEN (2016) especifica que nos casos de pancreatite aguda severa ou moderada e de sepse, recomenda-se iniciar com nutrição trófica na admissão e aumentar progressivamente após 24 a 48h.

Por outro lado, a ESPEN (2019) recomenda que o uso de nutrição hipocalórica (<70% GE) deve ser preferida à nutrição plena na primeira semana de internação na UTI quando o GE for estimado via fórmulas preditivas. No caso de determinação do GE via calorimetria indireta, preferir nutrição plena após o término da fase aguda.

Referências:

ARABI, Y. M.; AL-DORZI, H. M. Trophic or full nutritional support? Current Opinion in Critical Care, v. 24, n. 4, p. 262–268, 2018.

BRASPEN. Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no paciente com câncer. BRASPEN Journal, v. 34 (Supl 1), p. 2-32, 2019.

MCCLAVE, S. A. et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, v. 40, n. 2, p. 159–211, 2016.

SINGER, P. et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition (Edinburgh, Scotland), v. 38, n. 1, p. 48–79, 2019.

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