O interesse dos profissionais de saúde pela terapia nutricional reconhece sua importância no tratamento de diversas doenças. Essa importância está na distribuição de macronutrientes em uma formulação, mas também inclui a aplicação clínica de substratos de especialidade em ação farmacológica, como na imunonutrição, e a viabilização de maior custo/benefício, com o uso adequado da uma melhor terapia nutricional. É neste lugar que a nutrição parenteral (NP) pronta para uso, com formulação equilibrada, vem acrescentar sua maior contribuição (1,2).
A evolução das formulações de NP é notável. Antes da portaria 272 no Brasil, a NP era manipulada em salas reservadas nos centros cirúrgicos dos hospitais. Após esta portaria surgiram alguns centros de excelência nos hospitais da rede pública e privada e farmácias especializadas na sua preparação. Com essa mudança uma grande melhoria na qualidade foi percebida, mas os custos também subiram. Assim, ao avaliar o perfil do hospital e sua possível demanda diária para o procedimento de terapia nutricional via venosa, os aspectos “custos x benefícios x missão” da instituição, passaram a ser mais considerados (3-7).
Bolsas industrializadas de NP prontas para uso sofrem autoclavação final, o que permite maior tempo de estocagem, com validade de até dois anos após a fabricação para as NP com lipídeos na formulação, ou validade ainda maior para as bolsa que não contém lipídeos (3).
Na utilização da via parenteral deve-se levar em consideração que a composição e qualidade dos nutrientes deve, em geral, ser o mais semelhante possível aos alimentos que são ingeridos normalmente por via oral.
Os nutrientes básicos necessários são: proteínas (na forma de aminoácidos), substratos energéticos (na forma de carboidratos e lipídios), minerais (soluções eletrolíticas e oligoelementos), vitaminas (necessárias em pequenas quantidades para o crescimento normal, manutenção do estado físico e para a reprodução) e água, com a função de solvente para as transformações metabólicas, agente na digestão, absorção, circulação e excreção, manutenção do balanço eletrolítico e meio de transporte para os nutrientes e todas as substâncias corpóreas (1,8-9).
Como contribuição clínica, e em acordo com o novo posicionamento da terapia nutricional, temos importantes aspectos à ressaltar em algumas das formulações de NP disponíveis no mercado que oferecem: redução do aporte de glicose, administração diária de lipídeos ou a administração contínua e simultânea de todos os nutrientes (3 em 1). A redução do aporte de carboidratos evita complicações metabólicas, como infiltrações gordurosas no fígado, ou aumento de produção de CO2, que pode causar sobrecarga respiratória, com alerta de perigo ao paciente. A administração de lipídeos pode ser utilizada como aporte calórico diário e fonte de ácidos graxos essenciais, e o seu uso combinado com carboidratos evita também a sobrecarga de glicose intravenosa. A administração de solução de NP tipo 3 em 1 aumenta a utilização de substratos e reduz os efeitos metabólicos secundários (9-11).
O mercado está aberto para a solução de NP pronta para uso, estéril e apirogênica, baseada nos seguintes parâmetros: praticidade, segurança e reembolso.
A praticidade trata da forma mais simples e eficiente de prescrever a terapia de NP. As fórmulas industrializadas prontas para uso atendem às necessidades de 80% dos pacientes adultos e podem ser administradas por via central ou periférica imediatamente após a sua prescrição, não precisam de refrigeração e têm validade de 2 anos. No quesito segurança, a solução de NP pronta para uso tem esterilidade e estabilidade 100% asseguradas. Essa formulação já vem balanceada em seus componentes (aminoácidos, glicose, lipídios, e eletrólitos), com laudo de controle de qualidade, certificando sua composição e esterilidade. O reembolso do produto é simples e transparente, tanto para a operadora como para o hospital (2-3,6).
No mundo e também no Brasil, os laboratórios especializados que se dedicam a fabricação e comércio de bolsas de NP prontas para uso estão muito bem aparelhados e utilizam moderna tecnologia, possuindo sistemas de controles de qualidade muito efetivos, que garantem a qualidade necessária para a prática de terapia nutricional parenteral (3,12-14).
Marcia Antunes
Farmacêutica Industrial, Especialista em Terapia Nutricional. Mestre em Patologia Clínica pelo Serviço de Farmácia do HU da UFF. Gerente Nutrição Clínica LBB.
Referências:
1.Waitzberg, DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4° Edição. São Paulo: Editora Atheneu. 2009.
2. Pichard C, Schwarz G, Frei AS, et al. Ecomonic investigation of the use of three-compartment total parenteral nutrition bag: prospective randomized unblinded controlled study. Clin Nutr 2000; 19:245-51.
3.Dossiê do produto Nutriflex®. BBraun Melsungen, AG, 1999.
4.Velickovic G, Pichard C, Sierro C, et al. Total parenteral nutrition: the concept of the all in one bag. Med Hyg 1995:1976-80.
5. D.F. Driscoll et al. All in One Stability differences with Lipids packaged in glass vs plastic. Clin Nutr. 2005;24:700-701.
6. Pichard C, Schwarz G, Frei A, Kyle U, Jolliet P, Morel P et al. Economic investigation of the use of three-compartment total parenteral nutrition bag: prospective randomized unblinded controlled study. Clin Nutr. 2000;19(4):245-51.
7. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Nutrição Parenteral e Enteral. Portaria 272 de 08/04/1998. Republicada em 15/04/99.
8. Menci RA. A comparative study on effects of lipid emulsions in neonatal TPN. Clin Nutr 2004;23:906.
9. A.S.P.E.N. Safe Practices for Parenteral Nutrition Formulations JPEN J Parenter Enteral Nutr March 1998;22:49-66.
10. Dupertuis YM, Morch A, Fathi M, Sierro C, Genton L, Kyle UG, Pichard C. Physical characteristics of total parenteral nutrition bags significantly affect the stability of vitamins C and B1: a controlled prospective study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(5):310-6.
11. Behrendt W, Bogatz V, Giani G. The influence of posttraumatic parenteral calorie and nitrogen supply upon the cumulative nitrogen balance. Infusionstherapie. 1990;17(1):32-9.
12. Guidance for Industry Sterile Drug Products Produced by Aseptic Processing — Current Good Manufacturing Practice. U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation and Research (CDER). Center for Biologics Evaluation and Research (CBER). Office of Regulatory Affairs (ORA) Pharmaceutical CGMPs. 2004.
13. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Infecção de Corrente Sanguínea. Orientações para Prevenção de Infecção Primária de Corrente Sanguínea. Unidade de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Efeitos Adversos – UIPEA. Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde. 2010.
14. Mirtallo J, Canada T, Johnson D, Kumpf V, Petersen C, Sacks G, et al; Task Force for the Revision of Safe Practices for Parenteral
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