Qual a melhor via para nutrir o paciente cirúrgico: oral, enteral ou parenteral?

Quando a via digestiva está disponível e funcional deve-se dar preferência pela via oral ou enteral por meio de sondas nasoenterais ou de ostomias (gástrica ou jejunal). Portanto, a via oral e enteral são sempre preferenciais, mas na impossibilidade de seu uso a via parenteral deve ser instituída.

A indicação para nutrir o paciente cirúrgico por via oral é quando o paciente não apresenta hiporexia, ingestão > 60% da dieta prescrita, trato gastrintestinal íntegro, devendo ser fornecidos suplementos nutricionais ricos em proteína para favorecer a melhor recuperação pós-operatória. A terapia nutricional por via enteral (NE) está indicada quando há presença de hiporexia, ingestão < 60% da dieta prescrita por mais que 10 dias e trato gastrintestinal íntegro. A nutrição parenteral (NP), por sua vez, está indicada quando o trato gastrintestinal não está apropriado ou quando a via enteral consegue suprir < 60% das necessidades nutricionais do paciente. Nesse caso, pode se considerar o uso combinado de NPT (nutrição parenteral total) e NE com o objetivo de se alcançar a meta nutricional do paciente.

Alguns estudos randomizados e metanálises compararam a eficácia da NE em relação a NP no período perioperatório de cirurgias no trato gastrintestinal. Observou-se que houve redução da incidência de complicações infecciosas com a NE, no entanto, não houve impacto na mortalidade.

As diretrizes da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (Espen) recomenda que seja instituída a terapia nutricional pré-operatória, de preferência enteral, para pacientes em risco nutricional grave durante 7 a 14 dias antes da cirurgia de grande porte. Segundo estas mesmas diretrizes, os pacientes em risco nutricional grave são definidos por apresentar pelo menos uma das seguintes condições: perda de peso acima de 10-15% dentro de 6 meses; índice de massa corporal (IMC) < 18,5 kg/m2; Avaliação Subjetiva Global Grau C; albumina sérica < 30 g/l (sem evidência de insuficiência hepática ou disfunção renal).

Em pacientes com diagnóstico de desnutrição grave, que não podem ser alimentados adequadamente por via oral ou enteral, deve ser instituída a NP pré-operatória durante 7 a 10 dias.

Em relação ao pós-operatório, Stratton e Elia mostraram que tanto a suplementação nutricional por via oral e a NE são capazes de reduzir as complicações pós-operatórias gastrintestinais. A NE quando comparada à NP em pacientes com câncer submetidos à cirurgia, apresentaram significativamente menores índices de complicações infecciosas.

A decisão sobre qual a melhor via para a terapia nutricional, no entanto, dependerá da condição clínica de cada paciente. Portanto, é necessário que todos os pacientes que serão submetidos à cirurgia sejam triados e avaliados do ponto de vista nutricional. Segundo as recomendações do protocolo ACERTO (Aceleração da Recuperação Total Pós-Operatória), o fluxograma abaixo contribui para a melhor decisão sobre a via para alimentar o paciente cirúrgico candidato a operações de médio ou grande porte:

Legenda:

TNE – Terapia Nutricional Enteral; TNP – Terapia Nutricional Parenteral; TNO – Terapia Nutricional Oral; TGI – Trato gastrintestinal.

Nutritotal Pro