O diabetes tipo 1 (DM1) é uma doença autoimune que está invariavelmente associado a outras doenças autoimunes, como doença celíaca e gastrite autoimune, condições que podem diminuir a absorção de vitamina B12 e, consequentemente, causar deficiência deste micronutriente.
No DM1, o rastreamento de doenças autoimunes deve ser realizado com dosagem de vitamina B12 e marcadores para gastrite autoimune como PCA (anticorpos contra células parietais) e AIF (anticorpos do fator intrínseco), especialmente em pacientes com DM1 positivos para anti GAD e antiperoxidase positivos.
Por outro lado, há discussão sobre a eficácia da reposição da vitamina B12 na população diabética usuária de metformina. A vitamina B12 sérica pode estar baixa, porém caso o nível intracelular seja capaz de manter a atividade intercelular normal, as dosagens de ácido metilmalônico (MMA) e homocisteína estarão normais, por isso especula-se que não haveria necessidade de reposição.
A metformina é um medicamento chave no tratamento do diabetes tipo 2 (DM2). Apresenta diversos efeitos benéficos como diminuição da glicemia, atuando na resistência insulínica, portanto facilitando a ação da insulina. Além disso, tem efeitos extra glicêmicos como melhora da função endotelial, diminui estresse oxidativo, melhora perfil lipídico e redistribuição de gordura, além de ter baixa incidência de hipoglicemia. Por este motivo a metformina ainda é considerada a droga de primeira escolha no tratamento do DM2. No entanto, esta medicação pode diminuir os níveis de vitamina B12 em 30% dos pacientes, aumentar os níveis de homocisteína e elevar o risco cardiovascular.
Vale ressaltar que um dos mecanismos propostos para a deficiência de vitamina B12 secundária ao uso de metformina é a redução da absorção, pois a metformina bloqueia a absorção intestinal mediada ao cálcio dessa vitamina. Um dos tratamentos propostos é justamente a reposição com 1,2 g de cálcio por dia.
Não há protocolos para rastreamento de deficiência de vitamina B12 em diabéticos. Sugere-se que a dosagem sérica em pacientes com DM2 esteja entre 200-400 pg/ml. Nos casos suspeitos e com alteração hematológica, a dosagem de homocisteína (5-15 μmol/l) e MMA (<0,28μmol/l) são mais especificas e sensíveis.
Da mesma forma, não há consenso quanto tratar ou não a deficiência de vitamina B12. A decisão pode se basear no conjunto de queixas clínicas do paciente, da dosagem laboratorial de vitamina B12, MMA e homocisteína, e da própria experiência do profissional.
A Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda 1000 μg/dia por uma semana e depois 1000 ug por semana por 4 semanas. No caso de jovens com DM1 e deficiência de B12, a reposição se ajusta para 100 μg por semana e depois mensalmente. Em casos graves, repõe-se similar ao DM2. Pode-se repor via oral ou parenteral.
A Sociedade recomenda ainda, repor concomitantemente com ácido fólico (5 mg/dia) por 1 a 4 meses. Não se deve corrigir o folato antes da correção de vitamina B12, pois pode piorar os sintomas neurológicos.
Leia também:
Bibliografia
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