Emulsão lipídica parenteral TCM/TCL (triglicérides de cadeia média/ triglicérides de cadeia longa) encontra-se disponível para uso clínico no Brasil na forma de mistura física de triglicérides de cadeia média com óleo de soja, na proporção 1:1 (1). Durante algumas décadas, essa emulsão representou a principal alternativa para infundir menores quantidades de ácidos graxos ômega-6 (potencialmente inflamatórios e imunossupressores) do que aquelas disponibilizadas por emulsões lipídicas padrão, compostas exclusivamente por óleo de soja (1).
Ao contrário dos ácidos graxos ômega-6, os TCM não são precursores de mediadores inflamatórios, são pouco susceptíveis à peroxidação lipídica e facilmente degradados pela lipoproteína lipase para utilização celular (1). Graças a essas características, a emulsão lipídica TCM/TCL tem menor impacto sobre a resposta imunológica e não sobrecarrega o sistema reticuloendotelial, comparada à emulsão de óleo de soja (1). Além disso, os TCM não necessitam da ação da carnitina para atravessarem a membrana mitocondrial e, portanto, constituem fonte mais rápida de energia (1).
Atualmente, outras emulsões lipídicas parenterais com menores quantidades de ácidos graxos ômega-6 do que emulsões de óleo de soja estão disponíveis para a prática clínica e incluem emulsão de óleo de oliva e emulsões contendo óleo de peixe (1).
Emulsão de óleo de oliva é rica em ácidos graxos monoinsaturados ômega-9 e contém apenas 20% de óleo de soja. Ela oferece o mesmo conceito de diluição de ácidos graxos ômega-6 com ácidos graxos que clamam por ter efeito neutro sobre a resposta imunológica (1). No entanto, em culturas celulares e em voluntários saudáveis, essa emulsão foi associada com prejuízo de funções linfocitárias (2-4). Estudos clínicos que compararam sua infusão com a infusão de emulsão TCM/TCL são de natureza metabólica e demonstraram resultados similares entre elas em relação a marcadores de função hepática, à peroxidação e a níveis de lipídios plasmáticos (5,6).
Emulsões lipídicas contendo óleo de peixe isolado ou misturado a diferentes óleos oferecem a vantagem adicional de serem fonte de ácidos graxos ômega-3 que, além de essenciais, apresentam propriedades anti-inflamatórias (7). Na prática clínica, essas emulsões estão associadas com modulação favorável de mediadores inflamatórios e marcadores de função imunológica, com redução na incidência de complicações infecciosas e não infecciosas e no tempo de internação hospitalar e na unidade de terapia intensiva (UTI) de pacientes cirúrgicos e pacientes críticos (7). A maioria desses benefícios foi identificada em comparação à emulsão de óleo de soja.
Apenas dois estudos compararam emulsão TCM/TCL com emulsão contendo óleo de peixe. Nesses estudos, emulsão composta exclusivamente por óleo de peixe foi infundida em pacientes com sepse ou síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) na forma de suplemento, associada à emulsão TCM/TCL na concentração de 20% do total de gordura infundida. Somente um desses estudos encontrou melhora de marcadores de lesão pulmonar e diminuição do tempo de internação hospitalar, em relação à emulsão TCM/TCL. No outro, não foram identificadas diferenças nos níveis de interleucina-6 (IL-6), na expressão de moléculas do complexo de histocompatibilidade classe II do tipo DR (HLA-DR), na incidência de infecções, tempo de ventilação mecânica, permanência na UTI e nas taxas de mortalidade (8,9).
Tomados em conjunto, os dados clínicos disponíveis na literatura quanto à vantagem de outras emulsões lipídicas alternativas à emulsão de óleo de soja sobre emulsão TCM/TCL ainda são escassos. No entanto, não se podem ignorar os benefícios associados com a infusão de emulsões contendo óleo de peixe e há de se considerar o desenvolvimento de mais estudos que comparem seus efeitos com emulsão TCM/TCL, bem como seu custo-benefício, já que emulsões contendo óleo de peixe são mais onerosas. Em relação à emulsão de óleo de oliva, estudos que comparem seus efeitos com TCM/TCL sobre marcadores imunológicos e de evolução clínica também são necessários.
Clinicamente, emulsão TCM/TCL é segura, bem tolerada e fornece quantidade adequada de ácidos graxos essenciais. Em relação à emulsão de óleo de soja, apresenta diversas vantagens que incluem menor impacto na resposta imunológica e melhor perfil metabólico, com fornecimento mais rápido de energia para todos os tecidos. Por outro lado, pode ser cetogênica se administrada sozinha, mas sua administração concomitante com glicose evita a aceleração da cetogênese, sem influenciar sua taxa de depuração (1).
O uso de emulsão lipídica TCM/TCL permanece, portanto, como uma opção segura e financeiramente mais acessível para o tratamento de pacientes sob nutrição parenteral, especialmente aqueles com comprometimento da resposta imunológica.
Raquel Susana M. de M. Torrinhas
Bióloga e Doutoranda em Ciências da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Referências:
1. Waitzberg DL, Torrinhas RS, Jacintho TM. New parenteral lipid emulsions for clinical use. JPEN J Parent Enteral Nutr. 2006; 30:351–367.
2. Granato D, Blum S, Rössle C, Le Boucher J, Malnoë A, Dutot G. Effects of parenteral lipid emulsions with different fatty acid composition on immune cell functions in vitro. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2000; 24:113-8.
3. Reimund JM, Scheer O, Muller CD, Pinna G, Duclos B, Baumann R. In vitro modulation of inflammatory cytokine production by three lipid emulsions with different fatty acid compositions. Clin Nutr. 2004; 23:1324-32.
4. Cury-Boaventura MF, Gorjão R, de Lima TM, Fiamoncini J, Torres RP, Mancini-Filho J, Soriano FG, Curi R. Effect of olive oil-based emulsion on human lymphocyte and neutrophil death. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008; 32:81-7.
5. Hartman C, Ben-Artzi E, Berkowitz D, Elhasid R, Lajterer N, Postovski S, Hadad S, Shamir R. Olive oil-based intravenous lipid emulsion in pediatric patients undergoing bone marrow transplantation: a short-term prospective controlled trial. Clin Nutr. 2009 Dec;28(6):631-5.
6. Puiggròs C, Sánchez J, Chacón P, Sabín P, Roselló J, Bou R, Planas M. Evolution of lipid profile, liver function, and pattern of plasma fatty acids according to the type of lipid emulsion administered in parenteral nutrition in the early postoperative period after digestive surgery. JPEN J
7. Parenter Enteral Nutr. 2009 Sep-Oct;33(5):501-12.
Waitzberg DL, Torrinhas RS. Fish oil lipid emulsions and immune response: what clinicians need to know. Nutr Clin Pract. 2009; 24:487-99.
8. Barbosa VM, Miles EA, Calhau C, Lafuente E, Calder PC. Effects of a fish oil containing lipid emulsion on plasma phospholipid fatty acids, inflammatory markers, and clinical outcomes in septic patients: a randomized, controlled clinical trial. Crit Care. 2010; 14:R5.
9. Friesecke S, Lotze C, Köhler J, Heinrich A, Felix SB, Abel P. Fish oil supplementation in the parenteral nutrition of critically ill medical patients: a randomised controlled trial. Intensive Care Med. 2008 Aug;34(8):1411-20.
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