Distúrbio de motilidade frequente em diabéticos, a gastroparesia tem na dieta um dos pilares do tratamento.
A gastroparesia é um distúrbio da motilidade definido pelo retardo ou interrupção do esvaziamento gástrico de alimentos sólidos, na ausência de obstrução mecânica.
Normalmente, após a ingestão de alimentos, os músculos da parede do estômago trituram os alimentos em pedaços menores e os empurram para o intestino delgado para continuar a digestão.
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Porém, quando se tem gastroparesia, os músculos do estômago funcionam de forma inadequada, e o estômago demora mais para esvaziar seu conteúdo no intestino delgado. O resultado é um espectro variável de sintomas, comprometimento nutricional significativo e impacto negativo na qualidade de vida.
O que causa a gastroparesia?
Em grande parte dos casos, a causa da gastroparesia não é encontrada, mesmo com exames médicos. A gastroparesia sem causa conhecida é chamada de gastroparesia idiopática.
O diabetes é a causa subjacente mais comum de gastroparesia. Isso acontece por conta da danificação de nervos, como o nervo vaga, que controla os músculos do estômago e do intestino delgado. Nesse caso, temos a gastroparesia diabética.
Ademais, cirurgias do trato gastrointestinal superior e torácicas também podem lesar o nervo vago, resultando na gastroparesia pós-operatória.
Causas menos frequentes incluem:
- Hipotireoidismo
- Doenças autoimunes, como esclerodermia
- Doenças do sistema nervoso, como doença de Parkinson e esclerose múltipla
- Infecções virais do estômago
Quais os sintomas da gastroparesia?
Os sintomas da gastroparesia podem incluir:
- Sensação de saciedade logo após o início da refeição
- Sensação de saciedade prolongada após a refeição
- Náuseas
- Vômitos
- Distensão e dor abdominal
- Eructação (arrotos excessivos)
- Azia
- Falta de apetite
Os sintomas costumam se apresentar em combinações, como náuseas e vômitos associados à distensão, ou dor abdominal com saciedade precoce. Além disso, cerca de 95% dos pacientes relatam náuseas, e em 40% deles, a náusea persiste a maior parte do dia.
Como é feito o diagnóstico da gastroparesia?
O diagnóstico exige alguns critérios:
- Presença de sintomas compatíveis
- Exclusão de obstrução mecânica por endoscopia digestiva alta ou exames de imagem
- Documentação objetiva do esvaziamento gástrico retardado
O exame padrão-ouro é a cintilografia do esvaziamento gástrico de refeição sólida avaliada ao longo de 3 a 4 horas, sendo que uma retenção superior a 10% após 4 horas confirma o diagnóstico.
O teste respiratório com isótopo estável é uma alternativa válida, especialmente indicada para gestantes, lactantes e crianças por não envolver exposição à radiação. O teste com cápsula de motilidade sem fio também é uma opção.
O diagnóstico diferencial deve contemplar: dispepsia funcional, síndrome da ruminação, síndrome de vômitos cíclicos, síndrome do intestino narcótico, e transtornos alimentares. Essas condições podem mimetizar o quadro clínico da gastroparesia.
Gastroparesia: impactos e consequências no estado nutricional
A gastroparesia acarreta um fardo substancial para o paciente, com uma correlação entre a gravidade dos sintomas e a má qualidade de vida do paciente.
A doença também tem amplos impactos na carga de saúde, como o aumento das hospitalizações e as consequências econômicas. Diversas publicações demonstraram aumento da morbidade e mortalidade em pacientes com gastroparesia.
Em termos nutricionais, o paciente pode apresentar:
- Desidratação devido a vômitos repetidos
- Desnutrição devido à má absorção de nutrientes
- Dificuldade em controlar a glicemia
- Baixa ingestão de calorias
- Perda de peso sem esforço
Estima-se que a maioria dos pacientes consuma menos de 60% das necessidades energéticas totais diárias, comprometendo diretamente o estado nutricional.
Paradoxalmente, alguns pacientes apresentam IMC elevado devido à má qualidade da dieta. Muitos não toleram uma alimentação equilibrada e acabam recorrendo a alimentos ricos em carboidratos refinados e bebidas adoçadas, que provocam menos sintomas, mas são nutricionalmente insuficiente. Isso configura uma desnutrição qualitativa, com deficiências de macronutrientes e micronutrientes.
A avaliação nutricional sistemática é essencial para identificar desnutrição e orientar intervenções precoces. Ferramentas como a Avaliação Global Subjetiva (AGS), o Mini Nutritional Assessment (MNA) e os critérios GLIM podem ser utilizadas.
A sarcopenia e a obesidade sarcopênica são frequentemente subestimadas por medidas antropométricas básicas, e métodos como bioimpedância elétrica (BIA) podem ser considerados quando disponíveis.
Manejo dietético da gastroparesia
A abordagem dietética é a linha de frente no tratamento da gastroparesia e deve preceder qualquer intervenção farmacológica.
A recomendação central é a adoção de uma dieta de partículas pequenas, composta por alimentos processados em tamanho reduzido ou facilmente desintegráveis: sopas, vitaminas, purês e molhos. Essa abordagem melhora o esvaziamento gástrico e reduz a hipoglicemia pós-prandial em diabéticos.
Quanto à composição dos macronutrientes, as evidências mais recentes trazem algumas nuances relevantes em relação às recomendações clássicas:
Gorduras
A recomendação tradicional é uma dieta pobre em gorduras, e refeições sólidas gordurosas de fato agravam os sintomas.
No entanto, evidências recentes indicam que refeições líquidas ricas em gordura são razoavelmente toleradas, podendo ser consideradas numa abordagem personalizada, especialmente para pacientes com perda de peso significativa.
Fibras
A restrição de fibras é uma orientação convencional, baseada em estudos que demonstraram aceleração do esvaziamento gástrico.
Contudo, um estudo piloto recente demonstrou que fibras solúveis de baixa viscosidade (como goma guar parcialmente hidrolisada e goma arábica) são bem toleradas em gastroparesia leve a moderada, com efeito favorável na regulação glicêmica e menos sintomas gastrointestinais superiores.
A evitação total não é necessária e pode ter consequências adversas a longo prazo.
Carboidratos
A restrição de carboidratos sem justificativa clínica não é fundamentada e pode comprometer o estado nutricional.
Relatos de pacientes identificam alimentos ricos em carboidratos entre os mais bem tolerados.
Em gastroparesia diabética, recomenda-se a distribuição dos carboidratos ao longo do dia para otimizar o controle glicêmico, uma vez que hiperglicemia acima de 180 mg/dL pode retardar ainda mais o esvaziamento gástrico.
Outras orientações práticas
Recomenda-se:
- Fracionamento em 6 a 10 pequenas refeições
- Mastigar bem os alimentos
- Evitar bebidas gaseificadas e álcool
- Não deitar-se por 2 horas após as refeições
- Realizar atividade física leve após a alimentação
Análogos de GLP-1 e gastroparesia
Os agonistas do receptor de GLP-1 (como semaglutida e liraglutida), amplamente utilizados no manejo do diabetes tipo 2 e da obesidade, incluem o retardo do esvaziamento gástrico como um de seus mecanismos de ação. Teoricamente, isso poderia agravar a gastroparesia.
Porém, os dados disponíveis são conflitantes. Em uma revisão sistemática de 10 estudos, 6 deles encontraram associação significativa entre análogos de GLP-1 e sintomas de gastroparesia, enquanto apenas 4 evidenciaram retardo significativo no esvaziamento gástrico por exame de imagem. O único ensaio clínico randomizado incluído na análise não encontrou associação significativa com sintomas ou esvaziamento.
Diante disso, os análogos de GLP-1 não devem ser automaticamente contraindicados em pacientes com gastroparesia, e a decisão deve ser individualizada conforme a tolerância e os objetivos terapêuticos.
Na prática clínica, recomenda-se reavaliar a indicação desses medicamentos em pacientes com sintomas gastrointestinais superiores marcados e suspendê-los antes da realização da cintilografia de esvaziamento gástrico.
A Sociedade Americana de Anestesiologistas recomenda omitir uma dose semanal (para os de dosagem semanal) ou um dia (para os de dosagem diária) antes de procedimentos invasivos, para reduzir o risco de broncoaspiração de conteúdo gástrico.
Terapia nutricional em casos graves
Em gastroparesia grave, refratária às modificações dietéticas, a alimentação via sonda jejunal contorna o estômago e entrega a fórmula diretamente no intestino delgado.
A conduta inicial envolve a colocação de sonda nasojejunal para avaliar a tolerância, seguida, quando indicada, de gastrojejunostomia endoscópica percutânea (PEG-J) para uso a longo prazo. A PEG-J é preferível à jejunostomia isolada por permitir aspiração gástrica simultânea.
A escolha da fórmula enteral deve considerar osmolalidade, teor de gordura e fibras de acordo com a tolerância individual. Fórmulas com baixa osmolalidade e baixo teor de fibras são geralmente preferíveis.
A nutrição parenteral total fica reservada para os casos mais graves, com dismotilidade pan-entérica, quando a via enteral não é viável.
Tratamento farmacológico da gastroparesia
O tratamento medicamentoso complementa a abordagem dietética com o objetivo de melhorar o esvaziamento gástrico e controlar sintomas.
A metoclopramida é o procinético de primeira escolha nas diretrizes. Seu uso deve ser criterioso em idosos e em pacientes com insuficiência renal ou hepática, diabetes e uso concomitante de antipsicóticos.
Outros procinéticos (eritromicina, domperidona) e antieméticos (ondansetrona, granisetrona) podem ser utilizados conforme indicação e tolerância individual.
O que podemos concluir?
A gastroparesia é uma síndrome debilitante que afeta os pacientes física e mentalmente. Realizar avaliações nutricionais regulares e completas para cada paciente é essencial para prevenir a desnutrição grave e tomar medidas proativas.
As recomendações dietéticas incluem dieta de partículas pequenas, fibras de baixa viscosidade, baixo teor de gordura e maior ingestão de líquidos do que de sólidos. Além disso, a terapia nutricional é indicada em casos graves.
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- Diretriz ESPEN – Doenças gastrointestinais e obesidade – Nutritotal PRO
Referências:
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Staller K, Parkman HP, Greer KB, Leiman DA, Zhou MJ, Singh S, Camilleri M, Altayar O; AGA Clinical Guidelines Committee. AGA Clinical Practice Guideline on Management of Gastroparesis. Gastroenterology. 2025 Oct;169(5):828-861. doi: 10.1053/j.gastro.2025.08.004.
A Redação Nutritotal PRO é formada por nutricionistas, médicos e estudantes de nutrição que têm a preocupação de produzir conteúdos atuais, baseados em evidência científicas, sempre com o objetivo de facilitar a prática clínica de profissionais da área da saúde.
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