Sociedades europeias definem novos métodos para estimar risco cardiovascular, novas terapias para redução do LDL-C e reconhecem a lipoproteína A como um biomarcador importante.
Em 2019, a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e a Sociedade Europeia de Aterosclerose (EAS) haviam publicado diretrizes para o tratamento das dislipidemias. No entanto, com o avançar da ciência nos últimos anos, havia necessidade de uma revisão das recomendações para o manejo dessas condições.
Sendo assim, em 2025, foi publicada uma Atualização Focada, com novas orientações, desde a estimativa de risco cardiovascular até o uso de suplementos nutricionais. A seguir, confira as principais mudanças deste recente guideline.
Fonte: Canva
Como estimar o risco cardiovascular de um paciente?
Novos algoritmos de predição de risco cardiovascular foram indicados na diretriz de 2025, como forma de prevenção primária.
Segundo os especialistas ESC/EAS, o SCORE2 passa a ser recomendado para avaliação do risco cardiovascular, com objetivo de estimar o risco de doenças cardiovasculares fatais e não fatais em 10 anos. Tal escore é recomendado para pessoas:
- Aparentemente saudáveis
- Entre 40 e 70 anos de idade
- Sem doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, diabetes mellitus (DM), doença renal crônica (DRC), distúrbios genéticos/raros de lipídios ou de pressão arterial
Por outro lado, recomenda-se o SCORE2-OP para pessoas com os mesmo critérios, mas que estejam acima dos 70 anos de idade. Ambas as ferramentas estão acessíveis em http://www.heartscore.org.
A tabela abaixo apresenta as definições atualizadas para risco de doenças cardiovasculares utilizando o SCORE2/SCORE2-OP.
| Categoria de risco | Critérios |
| Risco muito alto | Pessoas com qualquer um dos seguintes critérios: • Doença cardiovascular aterosclerótica documentada, clínica ou inequívoca em exames de imagem. Inclui: síndrome coronariana aguda prévia (infarto agudo do miocárdio ou angina instável), síndromes coronarianas crônicas, revascularização coronariana (intervenção coronária percutânea, cirurgia de revascularização do miocárdio ou outros procedimentos de revascularização arterial), AVC, ataque isquêmico transitório e doença arterial periférica. Evidência inequívoca em imagem inclui placas significativas na angiografia coronariana ou tomografia computadorizada, ultrassonografia carotídea ou femoral, ou escore de cálcio coronariano marcadamente elevado. • Diabetes mellitus com lesão de órgão-alvo, ou com ≥3 fatores de risco maiores, ou DM1 de início precoce e longa duração (>20 anos). • Doença renal crônica grave (TFGe <30 mL/min/1,73 m²). • SCORE2 ou SCORE2-OP ≥20%. • Hipercolesterolemia familiar associada a doença cardiovascular aterosclerótica ou a outro fator de risco maior. |
| Risco alto | Pessoas com qualquer um dos seguintes: • Fator de risco isolado marcadamente elevado, especialmente colesterol total >8 mmol/L (>310 mg/dL), LDL-C >4,9 mmol/L (>190 mg/dL) ou pressão arterial ≥180/110 mmHg. • Hipercolesterolemia familiar sem outros fatores de risco maiores. • Diabetes mellitus sem lesão de órgão-alvo, com duração ≥10 anos ou com outro fator de risco adicional. • Doença renal crônica moderada (TFGe 30–59 mL/min/1,73 m²). • SCORE2 ou SCORE2-OP ≥10% e <20%. |
| Risco moderado | Pessoas com qualquer um dos seguintes: • Pacientes jovens com diabetes (DM1 <35 anos; DM2 <50 anos), com duração <10 anos e sem outros fatores de risco. • SCORE2 ou SCORE2-OP ≥2% e <10%. |
| Risco baixo | • SCORE2 ou SCORE2-OP <2%. |
Modificadores de risco
“Modificadores de risco” são características adicionais que aumentam o risco cardiovascular. Sua presença pode justificar a reclassificação de um indivíduo para uma categoria de risco mais alta do que a calculada pelo algoritmo SCORE2 ou SCORE2-OP, podendo, assim, orientar as decisões sobre metas de LDL-C e intervenções para redução de lipídios.
As condições clínicas e os biomarcadores que podem ser modificadores de risco estão no quadro abaixo.
| Modificadores de risco cardiovascular |
Condições demográficas/clínicas
|
Biomarcadores
|
Terapia farmacológica como prevenção primária
Mesmo com a otimização de medidas não farmacológicas para redução do risco cardiovascular, a terapia medicamentosa para redução do LDL-C é recomendada em pessoas:
- Com risco muito alto e LDL-C ≥1,8 mmol/L (70 mg/dL), ou
- Com risco alto e LDL-C ≥2,6 mmol/L (100 mg/dL),
Além disso, a terapia medicamentosa para redução do LDL-C deve ser considerada em pessoas:
- Com risco muito alto e LDL-C ≥1,4 mmol/L (55 mg/dL) e <1,8 mmol/L (70 mg/dL), ou
- Com risco alto e LDL-C ≥1,8 mmol/L (70 mg/dL) e <2,6 mmol/L (100 mg/dL), ou
- Com risco moderado e LDL-C ≥2,6 mmol/L (100 mg/dL) e <4,9 mmol/L (190 mg/dL), ou
- Com risco baixo e LDL-C ≥3,0 mmol/L (116 mg/dL) e <4,9 mmol/L (190 mg/dL).
Novas terapias para redução do LDL-C
A atualização trouxe destaque para novas classes medicamentosas, especialmente úteis para pacientes intolerantes a estatinas ou que não atingem as metas terapêuticas de LDL-C mesmo com a dose máxima tolerada de estatina.
São eles:
– Ácido bempedoico: profármaco oral que inibe a síntese de colesterol. Diferente das estatinas, ele é ativado no fígado e não no músculo esquelético, o que minimiza eventos adversos musculares. O estudo CLEAR Outcomes demonstrou que o medicamento reduz eventos cardiovasculares maiores em 13% e diminui o LDL-C em cerca de 23%. Atenção deve ser dada ao possível aumento de ácido úrico e risco de gota.
– Inclisiran: molécula de RNA de interferência. Estudos mostram redução de cerca de 50% no LDL-C, embora os grandes ensaios de desfecho cardiovascular só devam ser concluídos no futuro.
– Evinacumabe: um anticorpo indicado especificamente para casos de hipercolesterolemia familiar homozigótica, com potente ação redutora do LDL-C.
Lipoproteína A: reconhecimento e recomendações
Nos últimos anos, fortes evidências genéticas e epidemiológicas apontaram que níveis elevados de lipoproteína A, também conhecida como Lp(a), podem causar diretamente doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) e estenose da válvula aórtica. Nesse sentido, a Lp(a) pode ser mais perigosa do que o próprio LDL-C (o dito “mau colesterol”).
Os níveis de Lp(a) são determinados em mais de 90% pela genética, variando conforme a etnia, e não mudam muito com o estilo de vida.
Recomenda-se medir a Lp(a) pelo menos uma vez na vida em todos os adultos. Particularmente, o rastreio é crucial em pacientes jovens com histórico de DCVA, hipercolesterolemia familiar, ou histórico familiar de doenças cardíacas precoces.
Segundo a diretriz, o risco começa a subir entre 30 a 50 mg/dL, e torna-se clinicamente relevante acima de 50 mg/dL (ou 105 nmol/L). Como visto anteriormente, a presença de Lp(a) elevada (>50 mg/dL) deve ser usada como um modificador de risco.
Por outro lado, ainda não está provado que baixar especificamente a Lp(a) reduz o risco de eventos (como infartos), e não se sabe a meta ideal de redução. Como não há remédios aprovados para desfechos específicos de Lp(a), a conduta é reduzir agressivamente os outros fatores de risco, principalmente o LDL-C.
Embora estudos pequenos sugiram que estatinas possam elevar levemente a Lp(a), grandes estudos mostram que elas não têm efeito significativo na concentração. Pacientes de alto risco devem continuar usando estatinas de alta potência.
Suplementação nutricional para risco cardiovascular
De acordo com os especialistas, não há evidências convincentes de que suplementos possam reduzir o risco cardiovascular.
Para preparações de arroz vermelho fermentado, embora um efeito hipocolesterolêmico clinicamente relevante tenha sido relatado com preparações selecionadas, faltam evidências convincentes de um benefício clínico.
Da mesma forma, não há evidências de que a suplementação com ácidos graxos poli-insaturados (PUFAs) possa reduzir os níveis de LDL-C ou o risco de eventos cardiovasculares, com exceção do icosapent etil purificado em altas doses, no contexto da hipertrigliceridemia.
Em relação aos fitoesteróis, eles reduzem a absorção de colesterol no lúmen intestinal e aumentam a excreção de colesterol, e em doses de até 2 gramas por dia podem reduzir os níveis de LDL-C em cerca de 10% sem relatos de eventos adversos. Porém, não há estudos que demonstrem o benefício dos fitosteróis nos desfechos cardiovasculares.
Leia a diretriz completa
No documento completo, os especialistas detalham novas recomendações para o manejo farmacológico de populações especiais (como pessoas vivendo com HIV e pacientes em tratamento oncológico), assim como manejo farmacológico na síndrome coronariana aguda e hipertrigliceridemia grave.
Clique aqui para acessar o guideline.
Se você gostou deste conteúdo, leia também:
- Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025
- Como identificar dislipidemias em crianças e adolescentes?
- Diretriz brasileira para manejo da obesidade e prevenção de doenças cardiovasculares
Referência:
François Mach, Konstantinos C Koskinas, Jeanine E Roeters van Lennep, Lale Tokgözoğlu, Lina Badimon, Colin Baigent, Marianne Benn, Christoph J Binder, Alberico L Catapano, Guy G De Backer, Victoria Delgado, Natalia Fabin, Brian A Ference, Ian M Graham, Ulf Landmesser, Ulrich Laufs, Borislava Mihaylova, Børge Grønne Nordestgaard, Dimitrios J Richter, Marc S Sabatine, ESC/EAS Scientific Document Group , 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Developed by the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, Volume 46, Issue 42, 7 November 2025, Pages 4359–4378, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf190
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