Sim, a terapia nutricional pode ser instituída, na maioria dos casos, no primeiro dia de pós-operatório. O jejum pós-operatório, instituído por prática sem evidência científica, baseia-se na ideia de que o repouso intestinal seria importante para garantir a cicatrização de anastomoses digestivas. Assim, esta conduta faz parte dos cuidados de rotina prescritos até que haja a volta do peristaltismo, através do aparecimento dos ruídos hidro-aéreos e eliminação de gases que, em geral, ocorre em torno de 2 a 5 dias.
No entanto, estudos sobre a fisiologia da motilidade do tubo digestivo demonstram que o intestino delgado retorna ao peristaltismo normal em 4 a 8 horas após a cirurgia. Já o cólon esquerdo e o estômago retornam um pouco mais lentamente (aproximadamente 24 horas), sendo que as contrações na região antral do estômago retornam ao normal em 2 horas depois do procedimento cirúrgico. Portanto, esses achados contribuem para que o retorno na introdução da dieta seja realizado precocemente no pós-operatório de cirurgias no aparelho digestivo. Além disso, estudos experimentais demonstram que a carência prolongada de alimentos na luz intestinal leva à atrofia de mucosa, podendo romper a barreira mucosa e, consequentemente, promover a translocação bacteriana.
Com isso, a realimentação tardia pode exacerbar ainda mais a resposta metabólica ao trauma cirúrgico, com consequências negativas para o estado nutricional do paciente.
Assim, diversos estudos comprovam que a realimentação precoce no pós-operatório envolvendo pacientes com anastomoses intestinais é segura, tolerável, não se relaciona com deiscência de anastomose, além de diminuir significativamente o tempo de duração do íleo paralítico. Nos estudos publicados por Binderow et al e Aguilar-Nascimento & Göelzer houve a comprovação de que o retorno precoce da dieta pode ser feito também em pacientes submetidos a ressecções intestinais tanto por via laparotômica quanto por via laparoscópica, sendo esta abordagem importante para a aceleração do retorno peristáltico e alta hospitalar mais precocemente.
Para desmistificar a necessidade de prescrição de jejum pós-operatório diversas metanálises foram publicadas e concluíram que a realimentação precoce, em cirurgias que envolveram ressecções e anastomoses intestinais, pode ser conduzida sem riscos. Além de agregar benefícios como a alta hospitalar precoce, menor incidência de complicações infecciosas e diminuição de custos.
As práticas mais tradicionais e conservadoras orientam a oferta escalonada ou progressiva da dieta líquida, pastosa até a sólida. No entanto, isto também pode contribuir para a piora do estado nutricional de pacientes previamente desnutridos. Assim, o grupo de pesquisadores do protocolo Acerto (Aceleração da Recuperação Total Pós-operatória) publicaram as seguintes condutas, em relação à realimentação pós-operatória:
– Em cirurgias da via biliar, herniorrafias, cirurgias ano-orificiais e afins a dieta oral líquida deve ser oferecida no mesmo dia da operação (6 – 12 horas após). Hidratação endovenosa não deve ser prescrita em herniorrafias e cirurgias ano-orificiais no pós-operatório imediato. Hidratação endo-venosa deve ser retirada com 12 horas após colecistectomias salvo exceções.
– Em cirurgias com anastomoses gastrintestinal, entero-entérica, entero-cólica ou reto-cólica a dieta pode começar no primeiro pós-operatório (dieta líquida). Caso o paciente aceite bem a dieta e esteja sem vômito, a alimentação pode ser iniciada no mesmo dia da operação com mais segurança.
– Em cirurgias com anastomoses esofágicas, a dieta deve começar no primeiro pós-operatório pela jejunostomia ou sonda naso-entérica.
– Habitue-se a ideia de criar uma via de acesso nutricional. No ato operatório a passagem de uma sonda enteral ou a realização de jejunostomia, por exemplo, são boas ideias em muitos casos, especialmente no trauma.
A diretriz da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (Espen) recomenda fortemente (nível A) que a realimentação precoce após cirurgias gastrintestinais e que a ingestão oral, incluindo líquidos claros, pode ser iniciada em poucas horas para a maioria dos pacientes submetidos à ressecção de cólon. A Espen ressalta que a ingestão oral deve, no entanto, ser adaptado a tolerância individual e ao tipo de cirurgia realizada.
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Rompendo Paradigmas em Nutrição Pré e pós-Operatória
Referência (s)
Aguilar-Nascimento JE, Göelzer J. Alimentação precoce após anastomoses intestinais: riscos ou benefícios?. Rev. Assoc. Med. Bras. 2002; 48(4): 348-352.
Aguilar-Nascimento JE, Caporossi C, Bicudo A. Acerto: accelerando a recuperação total pós-operatória. 2 ed. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2011.
Warren J, Bhalla V, Cresci G. Postoperative diet advancement: surgical dogma vs evidence-based medicine. Nutr Clin Pract. 2011;26(2):115-25.
Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD004080.
Osland E, Yunus RM, Khan S, Memon MA. Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery: a meta-analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(4):473-87.
Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr. 2006;25(2):224-44.
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