Estudo publicado por Weiss e colaboradores não demonstrou nenhuma diferença significativa na taxa de infecção, tempo de internação hospitalar ou na unidade de terapia intensiva (UTI), quando comparou o uso de óleo de peixe puro no período perioperatório com a utilização de emulsão lipídica apenas 4 a 5 dias no pós-operatório (1).
Heidt e colaboradores (2) demonstraram (n = 52) que a infusão de 100 mg/kg de peso corporal/dia de óleo de peixe puro após cirurgia cardíaca pode reduzir significativamente a incidência de fibrilação atrial, mas não reduz significativamente o tempo de permanêcia em UTI. No entanto, a utilização exclusiva de óleo de peixe como um substituto de emulsão lipídica não está licenciada na maior parte dos países e a utilização de óleo de peixe como módulo lipídico de uma solução de nutrição parenteral tem que ser considerada terapia experimental.
O uso de óleo de peixe associado com emulsão lipídica TCL (ômega-6/ômega-3, na proporção de 4:1) em comparação com apenas TCL foi estudada por Heller e colaboradores (3) em 44 pacientes oncológicos no pós-operatório e em pacientes internados em UTI. No entanto, não houve diferença na necessidade de antibióticos, no tempo de internação hospitalar ou permanência na UTI.
Outro estudo usando a mesma comparação foi realizado por Wang e colaboradores (4) em 40 pacientes com pancreatite aguda grave. Os autores também não encontraram nenhuma diferença significativa na taxa de infecção, tempo de internação hospitalar ou permanência na UTI.
A comparação da utilização de emulsão lipídica contendo óleo de peixe associado com TCL/TCM em relação ao uso de emulsão lipídica apenas contendo TCL/TCM foi examinada em três estudos, dos quais não foi encontrada nenhuma diferença significativa entre as duas (5-7).
Wichmann e colaboradores (8) analisaram a comparação de emulsão lipídica contendo óleo de peixe contra emulsão lipídica do tipo TCL rica em ômega-6 em 256 pacientes submetidos à cirurgia abdominal de grande porte e não encontraram nenhuma diferença significativa na incidência de sepse ou tempo de permanência na UTI, mas relataram uma diferença significativa no tempo de internação hospitalal (17,2 versus 21,9 dias).
Friesecke e colaboradores (9) examinaram uma mistura de óleo de peixe com TCM/TCL, em comparação ao TCM/TCL em 166 pacientes clínicos de UTI e não foram encontradas diferenças significativas no tempo de permanência na UTI ou na taxa de infecção. A mesma comparação foi realizada em um estudo relatado por Han e colaboradores (10) e não encontraram nenhuma diferença significativa nas taxas de infecção.
Até o momento, não existe um estudo prospectivo, randomizado que tenha comparado o uso de emulsão lipídica TCL/TCM contendo óleo de peixe e de oliva com outras emulsões lipídicas em pacientes de UTI e que tenha avaliado os resultados clínicos anteriormente discutidos (11).
O uso de emulsão lipídica TCL contendo óleo de oliva comparado à emulsão lipídica apenas contendo TCL foi avaliado em dois estudos clínicos: o primeiro, de Huschak e colaboradores (12), encontrou uma redução significativa na taxa de sepse e no tempo de permanência hospitalar (17,9 versus 25,1 dias) com o uso de emulsão lipídica TCL contendo óleo de oliva, mas não houve diferença significativa no tempo de internação hospitalar; o segundo foi o estudo de Umpierrez e colaboradores (11), que examinou 100 pacientes clínicos e cirúrgicos em UTI e não encontraram nenhuma diferença significativa na taxa de infecção, tempo de internação hospitalar e na UTI.
O uso de emulsão lipídica TCL contendo óleo de oliva comparada ao TCL/TCM foi testada por Garcia de Lorenzo e colaboradores em 22 pacientes gravemente queimados. Mas não foram encontrados resultados significativamente diferentes no tempo de internação e a taxa de infecção não foi relatada (13).
Com estes resultados parcialmente positivos, mas pouco convincentes dos estudos clínicos, deve-se dar preferência ao uso de emulsão lipídica considerando os efeitos imunológicos conhecidos das diferentes emulsões. Muitos pacientes de UTI estão em um estado inflamatório exarcebado (como na sepse, pancreatite, entre outros) e por essa razão pensa-se em uma emulsão lipídica anti-inflamatória, contendo óleo de peixe. No entanto, a quantidade de óleo de peixe recomendada para ser usada isolada ou presente em emulsões lipídicas comercialmente disponíveis resulta em uma razão ômega-6/ômega-3 de 2:1 a 4:1. Esta razão de lipídios é considerada imunoneutra (14).
O efeito neutro no sistema imunológico levanta a questão se o impacto dos benefícios clínicos encontrados nos estudos prospectivos existentes comparando as diversas emulsões lipídicas pode estar relacionado com um menor efeito imunossupressor dessas misturas lipídicas, em relação as emulsões lipídicas clássicas contendo TCL, do que para os efeitos imunológicos específicos do óleo de peixe.
Os dados experimentais relativos aos efeitos imunológicos de misturas de óleo de peixe, em comparação com o óleo de peixe isolado, são escassos (15). De Nardi e colaboradores (16) demonstraram que o óleo de peixe misturado com TCM/TCL aumentou a fagocitose de macrófagos residentes no baço e aumentou a migração aleatória de neutrófilos enquanto que a emulsão lipídica TCM/TCL contendo óleo de peixe e de oliva teve um efeito neutro. Torrinhas e colaboradores (17) demonstraram que a influência do óleo de peixe foi melhor com a combinação TCM/TCL. A combinação de óleo de oliva com óleo de soja (4:1) parece também ser neutra para o sistema imunológico (18).
Os resultados de estudos experimentais sugerem que doses mais elevadas de óleo de peixe, do que as atualmente disponíveis no mercado podem ser necessárias como mistura em emulsões lipídicas para ter um verdadeiro efeito imunomodulador. Por outro lado, toda a terapia anti-inflamatória tem a desvantagem de ser também imunossupressora, pois a inflamação é parte necessária da defesa do hospedeiro contra a infecção. Além disso, é quase impossível determinar o grau de “hiper” inflamação que o paciente irá sofrer. Na realidade, alguns destes pacientes podem ser adequadamente inflamados ou até mesmo hipoinflamados. Enquanto essas dificuldades no diagnóstico imunológico prevalecer, o uso de emulsão lipídica imunoneutra parece ser a melhor escolha para os pacientes de UTI.
Prof. Dr. Georg Kreymann
Director Medical Affairs. Baxter Healthcare SA Europe, CH-8010 Zurich, Switzerland.
Referências:
1. Weiss G, Meyer F, Matthies B, Pross M, Koenig W, Lippert H. Immunomodulation by perioperative administration of n-3 fatty acids. Br J Nutr 2002;87 Suppl 1:S89-S94.
2. Heidt MC, Vician M, Stracke SK, Stadlbauer T, Grebe MT, Boening A et al. Beneficial effects of intravenously administered N-3 fatty acids for the prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: a prospective randomized study. Thorac Cardiovasc Surg 2009;57:276-280.
3. Heller AR, Rossel T, Gottschlich B, Tiebel O, Menschikowski M, Litz RJ et al. Omega-3 fatty acids improve liver and pancreas function in postoperative cancer patients. Int J Cancer 2004;111(4):611-616.
4. Wang X, Li W, Li N, Li J. {omega}-3 Fatty Acids-Supplemented Parenteral Nutrition Decreases Hyperinflammatory Response and Attenuates Systemic Diseas
e Sequelae in Severe Acute Pancreatitis: A Randomized and Controlled Study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2008;32(3):236-241.
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