Na última versão das diretrizes para o fornecimento e avaliação da terapia nutricional no adulto criticamente doente, publicada pela Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (Aspen), em 2009, recomenda-se que: “na primeira semana de internação em unidade de terapia intensiva (UTI), quando a nutrição parenteral (NP) é necessária e a nutrição enteral (NE) não é possível, os pacientes devem receber uma formulação parenteral livre de óleo de soja” (1).
A diretriz da Sociedade Europeia de Nutrição Parenteral e Enteral (Espen), por sua vez, também publicada em 2009, fornece cinco recomendações em relação a nutrição parenteral em pacientes sob tratamento intensivo:
“1) emulsões lipídicas devem ser parte integrante da nutrição parenteral, para garantir o fornecimento energético e de ácidos graxos essenciais em pacientes internados em longo período na UTI; 2) A tolerância da mistura de emulsões lipídicas TCM/TCL (triglicérides de cadeia média/ triglicérides de cadeia longa) em uso padrão está suficientemente documentada e o uso de TCL a base de óleo de soja necessita de confirmação em estudos prospectivos controlados; 3) nutrição parenteral à base de óleo de oliva é bem tolerada em pacientes criticamente doentes; 4) a adição de ácido eicosapentaenoico (EPA) e ácido docosahexaenoico (DHA) em emulsões lipídicas parenterais tem efeitos benéficos nas membranas celulares e processos inflamatórios. As emulsões enriquecidas com óleo de peixe provavelmente diminuem o tempo de permanência na UTI; 5) emulsões lipídicas intravenosas (TCL, TCM ou emulsões mistas) podem ser administradas com segurança a uma velocidade de 0,7 g/kg de peso corporal até 1,5 g/kg de peso corporal ao longo de 12 a 24 horas” (2).
Segundo as diretrizes canadenses de prática clínica, em 2009, “não existem dados suficientes para fazer uma recomendação sobre o tipo de lipídios para ser usado em pacientes críticos recebendo nutrição parenteral”. Isso porque de acordo com as evidências científicas chegou-se às seguintes conclusões: “1) emulsões lipídicas a base de TCL + MCT, contendo óleo de peixe e óleo de oliva, não têm nenhum efeito sobre a mortalidade ou infecções em pacientes criticamente doentes; 2) emulsões lipídicas a base de TCL + TCM, contendo óleo de peixe não têm efeito sobre o tempo de permanência na UTI, enquanto que as emulsões contendo óleo de oliva podem ser associadas com redução de tempo de internação na UTI; 3) emulsões lipídicas TCL+TCM, contendo óleo de peixe não têm efeito sobre a ventilação mecânica, ao passo que emulsões contendo óleo de oliva podem estar associados com redução da ventilação mecânica; 4) O uso de emulsão do tipo TCL sobre emulsão do tipo TCL não tem efeito sobre os resultados clínicos em pacientes críticos” (3).
Não existem metanálises ou revisões sistemáticas com relação ao uso de emulsão lipídica em pacientes internados em UTI, no entanto, duas metanálises avaliaram o uso de emulsões lipídicas contendo óleo de peixe em pacientes cirúrgicos (4,5). A Aspen chegou à conclusão de que são necessárias mais pesquisas para identificar qual a melhor emulsão lipídica ou a combinação de óleos que podem ser clinicamente mais úteis para populações específicas de pacientes. Até agora, além da recomendação da não utilização ou uso mínimo de emulsões puramente à base de óleo de soja em pacientes críticos, não há nenhuma resposta conclusiva à questão de qual emulsão lipídica deve ser utilizada em pacientes internados em UTI (6).
Nenhuma emulsão lipídica moderna demonstrou efeito significativo sobre a mortalidade em pacientes de UTI, quando comparado às emulsões lipídicas clássicas. Outros importantes parâmetros de resultados clínicos, tais como taxa de infecção, tempo de permanência na UTI ou tempo de internação hospitalar foram examinados apenas em um número muito limitado de estudos clínicos randomizados.
Aguarde a próxima nutriletter que abordará os estudos clínicos randomizados que avaliaram o uso de emulsões lipídicas em pacientes críticos.
Prof. Dr. Georg Kreymann
Director Medical Affairs. Baxter Healthcare SA Europe, CH-8010 Zurich, Switzerland.
Referências:
1. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient:: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33(3):277-316.
2. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr 2009;28:387-400.
3. Heyland DK. Clinical Practice Guidelines for Nutrition Supportin Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients. 2009. Ref Type: Internet Communication.
4. Chen B, Zhou Y, Yang P, Wan HW, Wu XT. Safety and efficacy of fish oil-enriched parenteral nutrition regimen on postoperative patients undergoing major abdominal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010;34:387-394.
5. Wei C, Hua J, Bin C, Klassen K. Impact of lipid emulsion containing fish oil on outcomes of surgical patients: systematic review of randomized controlled trials from Europe and Asia. Nutrition 2010;26:474-481.
6. Vanek VW, Seidner DL, Allen P, Bistrian B, Collier S, Gura K et al. A.S.P.E.N. position paper: Clinical role for alternative intravenous fat emulsions. Nutr Clin Pract 2012;27:150-192.
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