Doença Inflamatória Intestinal – Diretrizes ESPEN sobre o cuidado nutricional

Em atualização de diretriz, são apresentados novos métodos de cuidados aos pacientes com doenças inflamatórias intestinais.

A doença inflamatória intestinal (DII) é classificada como distúrbio inflamatório crônico do trato digestivo. O termo engloba dois ramos da ciência médica: doença de Crohn (DC) e a colite ulcerativa (CU).

Acerca deste tema, visando uma melhoria e extensão da diretriz científica ESPEN, foi elaborada a atualização com novas recomendações, inclusão de capítulo sobre modulação da microbiota como nova opção no tratamento da DII, abordagem dos aspectos gerais do cuidado em pacientes com DII e aspectos específicos durante a doença ativa e em remissão.

Vamos conhecer as diretrizes?

Prevenção da DII

Para prevenção da DII, a diretriz propõe recomendações dietéticas específicas. Uma dieta rica em frutas e vegetais, ácidos graxos n-3 e pobre em ácidos graxos n-6 está associada a um risco reduzido de desenvolver DII. Enquanto o consumo de alimentos ultraprocessados e emulsificantes dietéticos podem estar associados a um risco aumentado de DII e neste caso recomenda-se a exclusão.

O aleitamento materno também se mostrou eficiente na redução do risco de DII.

Aspectos gerais da nutrição na DII

Pacientes com DII são considerados em classe de risco, portanto, necessitam de monitoramento regular, principalmente no que diz respeito à desnutrição.

A desnutrição é uma deficiência nutricional que pode acometer pacientes tanto na colite ulcerativa como na doença de Crohn, embora com maior prevalência na DC, devido à capacidade de afetar qualquer parte do trato gastrointestinal, enquanto na CU é restrita ao cólon e tem poucos efeitos diretos de má absorção.

O monitoramento para pacientes com DII é fundamental no momento do diagnóstico e depois, de forma regular, estando relacionada com a atividade, duração, extensão da doença e principalmente, a magnitude da resposta inflamatória que impulsiona o catabolismo.

O tratamento da desnutrição diagnosticada deve ser iniciado imediatamente, evitando uma piora no prognóstico, complicações, mortalidade e promovendo a qualidade de vida.

O papel dos profissionais de saúde

Buscando uma evolução na terapia nutricional e evitando episódios de desnutrição nos pacientes, a equipe multidisciplinar deve se preocupar em prestar suporte, aconselhando-os individualmente, bem como contribuindo na triagem nutricional e manejo dietético.

Necessidades energéticas

Em geral, as recomendações de necessidades energéticas totais dos pacientes com DII são semelhantes às da população saudável, ou seja, de 30 a 35 kcal/kg/dia.

Em alguns casos, dependendo do estado da doença, existe uma demanda de necessidades energéticas específicas, sendo necessário a determinação com base na calorimetria indireta e fator de atividade física individual.

• Macronutrientes: a diretriz recomenda maior ingestão de proteína na DII ativa, que deve ser de 1,2 e 1,5 g/kg/d em adultos, enquanto na DII em remissão o fornecimento deve ser semelhante em relação à recomendação na população em geral (cerca de 1 g/kg/d em adultos).
• Micronutrientes: recomenda-se o acompanhamento regular e correção de déficits específicos.
• Ferro: recomenda-se a suplementação quando detectada anemia por deficiência deste nutriente, podendo ser utilizado como tratamento em pacientes com doença clinicamente inativa (tolerantes ao ferro oral) ou ativa (com intolerância ao ferro oral, hemoglobina abaixo de 100g/L ou que precisem de estimuladores de eritropoiese).

Recomendações dietéticas na doença ativa

De uma forma geral, a diretriz não discrimina recomendações de dietas específicas para remissão de pacientes com DII, entretanto o acompanhamento nutricional pode avaliar má absorção ou má digestão em casos isolados:

• Pacientes com doença de Crohn: apresentando estenoses intestinais e sintomas obstrutivos, recomenda-se uma dieta com textura adaptada ou nutrição exclusiva via enteral (finalizado distalmente à obstrução).
• Pacientes com DII (adultos e crianças): sob tratamento com corticosteroides ou suspeita de hipovitaminose D, recomenda-se monitoramento do nível sérico de 25(OH) vitamina D e, em alguns casos, a suplementação de cálcio, prevenindo baixa densidade mineral óssea. Já em pacientes que apresentem hiperoxalúria, recomenda-se monitoramento devido à má absorção de gordura.

Terapia nutricional em DII ativa

A indicação de terapia nutricional engloba algumas etapas, sendo a suplementação nutricional oral a primeira delas, garantindo um suporte à alimentação normal.

Embora seja o meio mais recomendado, alguns pacientes não de adaptam somente com a alimentação oral, recomendando-se a nutrição enteral ou nutrição parenteral, em último caso ou em casos específicos, como: obstrução ou falha intestinal ou complicações (vazamento de anastomose ou fístula intestinal de alto débito).

A administração da NE em DII deve ser feita através de sondas nasais ou acesso percutâneo, sendo preferencialmente administrada por bomba de alimentação enteral.

Como terapia nutricional primária e de suporte em DII ativa, recomenda-se dieta polimérica com teor moderado de gordura (NE padrão).

A diretriz aponta uma eficácia da nutrição enteral exclusiva, podendo ser recomendada no tratamento de remissão em crianças e adolescentes com doença de Crohn ativa leve, evitando-se apenas em casos de colite ulcerativa em adultos ou crianças.

Pacientes que apresentem diarreia grave devem ser monitorados em relação à débito de fluidos e sódio urinário e em casos de estomas contínuos de alto débito, podem ser necessárias infusões parenterais (fluidos e eletrólitos).

Em pacientes com DII, todo esforço deve ser feito para evitar a desidratação:

• Pacientes com DC e com fístula distal e baixo débito: geralmente podem receber todo o suporte de NE, já em pacientes com DII com déficits nutricionais, devem ser implementadas intervenções para prevenir a síndrome de realimentação (de fosfato e tiamina principalmente).
• Pacientes com CU grave: a NE pode ser recomendada como terapia de suporte, em contrapartida, deve-se evitar a NP (a menos que o paciente não possa ser alimentado de outra forma).

Aspectos cirúrgicos da nutrição na DII

Fase pré-operatório:

Recomenda-se avaliar o estado nutricional e realizar intervenções dietéticas em pacientes com desnutrição ou com risco nutricional, enquanto pacientes submetidos à cirurgia eletiva, podem ser tratados seguindo o protocolo de recuperação aprimorada (ERAS). Recomenda-se ainda a exclusão do jejum pré-operatório a partir da meia-noite.

Fase perioperatório:

Em pacientes cirúrgicos que apresentem desnutrição no momento da cirurgia ou que não estiverem aptos a reiniciar a dieta oral adequadamente dentro de sete dias no pós-operatório., deve-se iniciar a administração da terapia nutricional médica imediatamente, recomendando ainda:

• A suplementação nutricional oral: quando impossibilitados de ingerir suas necessidades energéticas/proteicas apenas com alimentação normal.
• A combinação de NE e NP: quando impossibilitados de atender a <50% das necessidades de energia/nutrientes somente com ingestão oral e enteral por mais de sete dias.

Lembrando que diagnosticada a desnutrição perioperatória, a cirurgia deve ser adiada por 7 a 14 dias, recomendando-se início imediato da terapia nutricional (suplemento oral, NE ou NP).

Pacientes cirúrgicos com doença de Crohn devem obter suporte nutricional precoce, a fim de evitar possíveis riscos de complicações pós-operatórias, e em particular, aqueles que apresentem insuficiência gastrointestinal prolongada, deve-se optar obrigatoriamente à administração da NP.

Pacientes com colite ulcerativa devem receber uma estratégia nutricional individualizada, considerando estado nutricional e gravidade da doença.

Fase pós-operatório:

A ingestão alimentar normal, suplementação ou nutrição enteral deve ser iniciada logo após a cirurgia, optando pela administração de água e eletrólitos de acordo com as necessidades individuais, garantindo estabilidade hemodinâmica.

Modulação da microbiota

• Probióticos: de uma forma geral, os probióticos não devem ser recomendados para tratamento da DC, seja na fase ativa ou para prevenção na fase de remissão e recorrência pós-operatória da doença. Por outro lado, servem como alternativa para pacientes com CU (submetidos à terapia com ácido 5-aminossalicílico) e na prevenção de pouchite.
• Prebióticos: a terapia prebiótica não deve ser recomendada para tratamento nas DC e CU, na doença ativa ou manutenção da remissão, não havendo recomendações também na pouchite.
• Antibióticos: não há recomendação de administração de antibióticos para o manejo da DC. Porém, são indicados na CU (incluindo doença aguda grave), tanto na fase ativa como na manutenção da remissão, podendo ser utilizados somente como terapia inicial na puchite aguda (ciprofloxacina e metronidazol).
• Transplante de microbiota fecal: não há recomendação para transplante de microbiota fecal na DII.

Recomendações dietéticas e outras específicas para a fase de remissão

Nesta fase de remissão, a dieta enteral e parenteral não devem ser consideradas terapias primárias, recomendando-se priorizar padrões alimentares saudáveis, evitando gatilhos nutricionais individuais (neste caso, a dieta deve ser ajustada).

Em geral, a suplementação também não é indicada (principalmente de ácidos graxos n-3), embora casos pontuais exijam a administração de alguns tipos de vitaminas:

• Vitamina B12: quando há queixa de íleo ressecado ou diagnóstico de deficiência de vitamina B12.
• Vitamina B9: pacientes tratados com sulfassalazina e metotrexato.
• Suplementações ou dieta enteral: para pacientes diagnosticados com desnutrição, impossibilitado de seguir aconselhamento dietético.

A prática de atividade física adaptada (principalmente treinos de resistência) deve ser encorajada em todos os casos, com o objetivo de recuperação da massa muscular e melhora no desempenho.

A diretriz propõe recomendações específicas para pacientes com DII, em alguns casos:

• Obesidade: monitoramento, sendo recomendado a redução do peso nesta fase de remissão (se estável) e aconselhamento para seguir as diretrizes atuais de obesidade.
• Gestação: monitoramento do estado de ferro e níveis de vitamina B9 e se diagnosticado a deficiência, deve-se suplementar adicionalmente.
• Lactação: monitoramento do estado nutricional e suplementação, se necessário.

Para ler a diretriz completa, clique aqui.

Leia também:

• Doença Inflamatória Intestinal
• Terapias alternativas para o tratamento de Doença Inflamatória Intestinal
• Quais são os cuidados nutricionais necessários aos pacientes com doença inflamatória intestinal?

Referência:

BISCHOFF, A. S.; BAGER, B. P.; ESCHER, C. J.; et al. ESPEN guideline on Clinical Nutrition in inflammatory bowel disease. Clinical Nutrition Journal, vol. 42, Mar. 2023