Diagnóstico e acompanhamento da osteosarcopenia em idosos

Quando a baixa densidade mineral óssea coincide com a sarcopenia, há presença do quadro de osteosarcopenia.

A partir dos 60 anos, os seres humanos apresentam um declínio progressivo na densidade mineral óssea e na massa muscular, cerca de 1% ao ano. Esse declínio contribui para o desenvolvimento de condições muito comuns na terceira idade, a osteoporose ou osteopenia, e a sarcopenia, que juntas formam a osteosarcopenia.

Fonte: Canva.com

Mas afinal, o que é a osteosarcopenia, como é feito o seu diagnóstico e acompanhamento clínico? Saiba mais nos tópicos a seguir.

O que é osteosarcopenia e como ela difere da sarcopenia e da osteoporose?

Como dito anteriormente, a osteosarcopenia acontece em indivíduos que cursam com sarcopenia e osteoporose/osteopenia, ao mesmo tempo. Assim, há presença concomitante de baixa densidade óssea (proveniente da osteoporose), e baixa massa e força muscular, e capacidade funcional diminuída (proveniente da sarcopenia).

Ambas as doenças compartilham fatores de risco comuns, e se associam fortemente à fragilidade, quedas, fraturas, hospitalizações, incapacidade e morbidades, além de causar um aumento nas despesas médicas.

Fisiopatologia da osteosarcopenia

No âmbito da baixa massa muscular, alguns fatores que desencadeiam a fisiopatologia da osteosarcopenia incluem alterações imunológicas relacionadas à idade, desequilíbrios no turnover de proteínas, reduções na atividade física e mau estado nutricional.

Já para a baixa densidade óssea, esta decorre de desequilíbrios entre as células ósseas formadoras (osteoblastos) e reabsorventes (osteoclastos), de modo que as últimas excedem as primeiras ao longo do tempo. 

Diversos fatores contribuem para isso, como o declínio de determinados hormônios após a menopausa (estrogênio, hormônio da paratireoide e testosterona), todos essenciais para o crescimento ósseo ideal. Reduções na atividade física e ingestão inadequada de nutrientes (proteína, vitamina D e cálcio) também contribuem.

Vale ressaltar que alguns polimorfismo genéticos também se associam à atrofia muscular e à perda óssea. Além disso, o acúmulo de gordura intramuscular e na medula óssea promove a secreção de adipocinas conhecidas por induzir apoptose de miócitos e osteócitos.

Portanto, a fisiopatologia da osteosarcopenia é multifatorial.

Como é feita a avaliação clínica da osteosarcopenia?

A osteosarcopenia é frequentemente subdiagnosticada e subtratada. Portanto, o cuidado do idoso deve incluir uma avaliação para essa condição, principalmente para indivíduos com os determinados fatores de risco:

• Idade avançada (mulheres ≥ 65 anos e homens ≥ 70 anos)
• Histórico de fraturas após os 50 anos
• Mulheres na menopausa
• Histórico familiar 
• Comorbidades (exp: artrite reumatoide)
• Uso de medicamentos (exp: glicocorticoides)
• Baixa atividade física 
• Má nutrição

O diagnóstico da osteosarcopenia envolve uma avaliação abrangente. Veja a seguir.

Histórico clínico

O profissional de saúde deve aplicar uma anamnese detalhada, a fim de identificar os fatores de risco descritos anteriormente, as possíveis causas da osteosarcopenia, além de seus sinais e sintomas, sendo exemplos:

• Fraqueza
• Fadiga
• Mobilidade reduzida
• Função diminuída
• Quedas 
• Fraturas

Neste momento, pode ser necessário o pedido ou avaliação de exames laboratoriais, como vitamina D, cálcio, hormônio da paratireoide e testosterona sérica. Além disso, ferramentas como o SARC-F podem ser de grande ajuda. O SARC-F é um questionário usado para triagem de sarcopenia, no qual um escore de 4 ou mais pontos sugere um risco aumentado de sarcopenia e indica a necessidade de avaliações adicionais.

Ademais, pode ser importante contar com relatos de terceiros (parentes mais próximos ou outros profissionais de saúde), dada a alta prevalência de déficits sensoriais e cognitivos  que podem limitar a coleta de histórico no idoso.

Exame físico

Como parte do exame físico, deve-se realizar avaliações de força muscular e desempenho físico. As avaliações físicas mais bem estudadas são:

• Força muscular: normalmente medida pela força de preensão manual, utilizando um dinamômetro portátil.
• Desempenho físico: normalmente medida pela velocidade de marcha. Outras medidas que podem ser consideradas incluem teste de sentar e levantar, bateria curta de desempenho físico, teste de levantar e andar cronometrado, e teste de caminhada de 400 m.

Exame de imagem

A absormetria de raios-x de dupla energia (DEXA ou DXA) é a ferramenta mais usada para determinar com precisão a densidade mineral óssea. Além disso, ela possui a dupla vantagem de determinar a composição corporal, incluindo a massa magra apendicular (MMA), um componente de definições recentes da sarcopenia.

Outras ferramentas de diagnóstico, como DXA periférica (pDXA), tomografia computadorizada quantitativa (TCQ), ultrassom quantitativo e absorciometria radiográfica também podem ser usadas para avaliar a densidade mineral óssea e o risco de fratura. 

Na ausência dessas tecnologias, pode-se utilizar algumas ferramentas validadas para estratificação de risco em pessoas com osteoporose, como o FRAX. O FRAX é uma ferramenta de avaliação de risco de fratura desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que estima a probabilidade de fraturas osteoporóticas maiores nos próximos 10 anos.

Por fim, outras técnicas usadas na avaliação da qualidade ou quantidade muscular incluem bioimpedância elétrica, tomografia computadorizada quantitativa periférica, e ressonância magnética.

Diagnóstico da osteosarcopenia

Após a realização de todas as etapas da avaliação clínica, o diagnóstico da osteosarcopenia será confirmado a partir da coexistência da osteoporose/osteopenia e sarcopenia, que compreendem:

• Baixa densidade mineral óssea;
• Massa muscular baixa, baixa força muscular e desempenho físico reduzido.

Acompanhamento da osteosarcopenia

Idosos com diagnóstico de osteosarcopenia requerem monitoramento contínuo, incluindo reavaliação do risco de quedas e fraturas, impacto na qualidade de vida e resposta ao tratamento. 

Uma revisão clínica deve ser realizada pelo menos anualmente (ou com mais frequência se houver mudanças nas circunstâncias clínicas). 

Naqueles que permanecem em risco (por exemplo, com osteoporose/osteopenia ou sarcopenia isoladamente, 65 anos ou mais, ou com quedas), o diagnóstico deve ser repetido duas vezes por ano ou antes, se clinicamente indicado.

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Tratamento da osteosarcopenia

Farmacoterapia

A farmacoterapia para osteoporose está amplamente disponível, com terapias que incluem agentes antirreabsortivos (denosumabe, bifosfonatos), anabólicos (teriparatida, abaloparatida) e hormonais (terapia de reposição hormonal, moduladores seletivos do receptor de estrogênio).

Contudo, terapias farmacológicas que tratam especificamente a sarcopenia ou a osteosarcopenia ainda não estão aprovadas.

Exercícios físicos

Diversas pesquisas científicas demonstraram a eficácia do exercício de resistência progressiva para estimular a osteoblastogênese e a síntese de proteína muscular, levando a melhorias na microarquitetura óssea, massa muscular, força e capacidade funcional em idosos osteoporóticos e sarcopênicos.

Além disso, a atividade física também produz adaptações positivas no funcionamento endotelial, miocárdico e cognitivo de idosos.

Alimentação e suplementação

No âmbito da nutrição, alguns nutrientes são particularmente importantes no manejo da osteosarcopenia. São eles: proteína, vitamina D e cálcio.

Em relação à proteína, indica-se a ingestão proteica acima de 1,2 g/kg/dia, de modo a recuperar/manter a massa muscular, com exceção de pacientes com doença renal crônica grave.  

Além disso, especialistas recomendam 2,5 a 3 g de leucina por refeição, aminoácido que atua na estimulação da síntese de proteína muscular e na atenuação do catabolismo muscular.

Aumentar a ingestão proteica é ainda mais eficaz quando os níveis de vitamina D estão em uma faixa ideal. Assim, a suplementação com pelo menos 1000 UI/dia de vitamina D pode ser necessária, protegendo a saúde óssea e muscular.

Em estudo, 13 semanas de uma bebida nutricional (com vitamina D e whey protein enriquecido com leucina) aumentaram a massa magra apendicular e a velocidade de sentar e levantar, além de atenuar marcadores de inflamação em idosos sarcopênicos. 

Diretrizes clínicas também indicam a ingestão de 1000–1300 mg de cálcio por dia, que deve ser atendida por meio de suplementação se a ingestão alimentar for subótima. 

Por fim, recentemente tem sido sugerido que a suplementação de creatina (3-5 g/d) também pode aumentar a densidade óssea.

Conclusão

A osteosarcopenia é uma síndrome musculoesquelética progressiva que se associa a quedas, fraturas e morte prematura. A patologia dessa condição é multidimensional, assim como a sua avaliação e tratamento.

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• Alimentação e Osteoporose: quais as evidências?

Referências:

Kirk B, Zanker J, Duque G. Osteosarcopenia: epidemiology, diagnosis, and treatment-facts and numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2020 Jun;11(3):609-618. doi: 10.1002/jcsm.12567. Epub 2020 Mar 22. PMID: 32202056; PMCID: PMC7296259.

Kirk B, Miller S, Zanker J, Duque G. A clinical guide to the pathophysiology, diagnosis and treatment of osteosarcopenia. Maturitas. 2020 Oct;140:27-33. doi: 10.1016/j.maturitas.2020.05.012. Epub 2020 Jun 1. PMID: 32972632.