Identificação e tratamento de anemia pré-cirúrgica em adultos: recomendações da Sociedade Britânica de Hematologia

Descubra as recomendações da Sociedade Britânica de Hematologia para identificar e tratar a anemia pré-cirúrgica, reduzindo riscos e melhorando os resultados cirúrgicos.

Após cirurgias de grande porte, a anemia está associada a uma maior necessidade de transfusão, morbidade e mortalidade. Entretanto, a anemia pré-cirúrgica é modificável com tratamento apropriado.

Estudos que analisam a prevalência de anemia na população pré-operatória variam, mas demonstram que até 35%–50% dos pacientes pré-operatórios são anêmicos, sendo influenciados pela doença apresentada (principalmente câncer), a carga de comorbidades, idade, sexo e procedimento cirúrgico.

Fonte: Canva

Recentemente, a Sociedade Britânica de Hematologia atualizou suas diretrizes de 2015 quanto à detecção e o tratamento da anemia pré-cirúrgica. Confira as principais recomendações a seguir.

Qual é o ponto de corte para anemia pré-cirúrgica?

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define anemia como Hb <130 g/L para homens e <120 g/L para mulheres, embora trabalhos recentes sugiram que mais evidências são necessárias.

No cenário pré-operatório, o foco deve ser a identificação daqueles que podem se beneficiar da otimização pré-operatória da Hb e daqueles que podem ter uma patologia subjacente séria.

Assim, Hb <130 g/L deve ser considerado o limite no qual os pacientes provavelmente se beneficiarão da triagem de deficiências de ferro e/ou outros nutrientes, bem como medidas aprimoradas.

Anemia pré-cirúrgica por deficiência de ferro

No geral, a causa mais comum de anemia é por deficiência de ferro (ADF). Na ADF inicial, o volume celular médio (VCM) pode ser normal, mas seu declínio pode indicar deficiência de ferro. 

Quando presentes, um VCM baixo e uma hemoglobina celular média baixa são sugestivos de deficiência de ferro, que pode ser devido à perda de sangue relacionada ao problema cirúrgico apresentado (por exemplo, câncer gastrointestinal) ou não relacionada (por exemplo, sangramento menstrual intenso).

No cenário pré-operatório, uma ferritina <30 μg/L foi sugerida como um marcador sensível e específico de depleção ou deficiência absoluta de ferro, independentemente do sexo ou da presença ou ausência de anemia. 

Além disso, uma ferritina de 30 a 100 μg/L com um TSAT baixo (<20%) indica possível depleção/deficiência de ferro no contexto de inflamação. Em ambos os cenários, os pacientes provavelmente se beneficiarão da suplementação de ferro.

Anemia pré-cirúrgica por outros causas

Outras prováveis causas para anemia pré-cirúrgica incluem:

Deficiência de vitamina B12 e folato: a presença de anemia macrocítica com folato ou B12 baixa é sugestiva da presença de deficiência.

Doença renal crônica: na presença de uma taxa de filtração glomerular estimada de <30 mL/min/1,73 m2, a anemia provavelmente é devida à doença renal crônica, particularmente se outras causas forem excluídas.

Hemoglobinopatias: grupo de doenças hereditárias que alteram a produção de hemoglobina. Se apresenta com microcitose ou anemia microcítica, e pode ser confundida com deficiência de ferro.

Multimorbidade e síndromes de fragilidade: na anemia inexplicada sem deficiência de ferro, o encaminhamento para hematologia deve ser considerado de acordo com a gravidade da anemia (por exemplo, homens com Hb <120 g/L, mulheres com Hb <100 g/L ou de acordo com critérios localmente acordados). 

Tratamento da anemia pré-cirúrgica

Ferro oral

Pacientes diagnosticados com anemia por deficiência de ferro absoluta devem ser tratados com reposição de ferro oral, como tratamento de primeira linha. 

Nesse sentido, os dados apoiam o uso da administração de regimes intermitentes de ferro oral (em dias alternados ou três vezes por semana) em vez de dosagem duas vezes ao dia para melhorar a tolerabilidade sem comprometer a eficácia.

Porém, nenhuma preparação oral de ferro demonstrou superioridade no cenário pré-operatório e qualquer uma das preparações comercialmente disponíveis pode ser escolhida. Para minimizar os efeitos colaterais, recomenda-se uma dose diária total de 45–65 mg e não mais do que 100 mg de ferro elementar.

O ferro oral deve ser iniciado assim que a deficiência de ferro for identificada. Um aumento de Hb de 10 g/L dentro de 4 semanas do início do tratamento com um aumento na ferritina sérica para mais de 30 μg/L em 3 meses é indicativo de resposta ao tratamento. O ferro oral deve ser continuado por mais 3 meses para permitir a reposição total dos estoques de ferro.

Ferro intravenoso

O ferro intravenoso pode ser considerado em pacientes com deficiência de ferro confirmada que são intolerantes ao ferro oral, ou para pacientes onde há uma resposta subótima ao ferro oral, ou onde não há tempo suficiente no caminho cirúrgico para avaliar a resposta ao ferro oral.

Eles têm a vantagem de poderem ser administrados em uma ou duas doses para atingir a correção completa da deficiência de ferro. Porém, o momento ideal para administrar uma intervenção com ferro IV em relação ao momento da cirurgia não está bem definido.

Vale ressaltar que o ferro intravenoso não deve ser oferecido indiscriminadamente a todos os pacientes com anemia no pré-operatório.

Vitamina B12 ou folato

As opções para tratamento de anemia pré-cirúrgica por deficiência de vitamina B12 incluem cianocobalamina oral e hidroxocobalamina intramuscular.

A via intramuscular pode ser preferida quando a reposição rápida é desejada. Para pacientes com anemia perniciosa confirmada e no cenário pré-operatório onde o tempo de resposta é importante, é razoável considerar a reposição intramuscular como primeira linha para garantir uma resposta oportuna à terapia.

Já a deficiência de folato deve ser tratada com ácido fólico oral 5 mg diariamente.

Agentes estimulantes da eritropoiese (AEE)

A terapia com AEE pode ser indicada para tratar anemia pré-operatória em pacientes que recusam terapia de transfusão ou em pacientes que têm anticorpos complexos de hemácias.

Quando a terapia é indicada no pré-operatório, ela deve ser administrada com suplementação de ferro para maximizar sua eficácia.

Papel da transfusão pré-operatória

Segundo a diretriz, a transfusão pré-operatória deve ser considerada apenas para a correção da anemia pré-operatória em pacientes muito anêmicos quando a urgência para cirurgia impede outras opções para o tratamento da anemia; ou quando estas foram instituídas, mas não tiveram o efeito desejado. 

Limiares restritivos de transfusão devem ser empregados sempre que possível.

Acesse a diretriz completa

Para saber mais detalhes sobre as recomendações atualizadas para detecção e tratamento da anemia pré-cirúrgica, leia o material na íntegra. 

Clique aqui para acessar a diretriz completa.

Se você gostou deste conteúdo, leia também:

• Como diagnosticar a anemia?
• Sintomas de anemia: como a alimentação pode ajudar?
• Guia Brasileiro de Nutrição em Cirurgia Bariátrica e Metabólica

Referência:

Hands K, Daru J, Evans C, Kotze A, Lewis C, Narayan S, Richards T, Taylor C, Timmins S, Wilson A; BSH Committee. Identification and management of preoperative anaemia in adults: A British Society for Haematology Guideline update. Br J Haematol. 2024 Jul;205(1):88-99. doi: 10.1111/bjh.19440. Epub 2024 Apr 25. PMID: 38664944.