Como é feita a classificação das dietas enterais?

As dietas enterais são constituídas de alimento para fins especiais, com objetivo de substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes necessitados. A classificação desta dieta é feita em relação ao modo de preparo, teor energético, complexidade dos macronutrientes, dentre muitos outros parâmetros.

À primeira vista, os diversos tipos de dietas enterais podem parecer complexos e difíceis de entender. O Nutritotal PRO preparou este artigo para mostrar que a classificação das dietas enterais, na verdade, é mais simples do que parece. Confira a seguir.

Dieta enteral artesanal ou industrializada

Quanto ao modo de preparo, as dietas enterais podem ser classificadas em artesanais e industrializadas. 

As dietas artesanais (também chamadas de caseiras ou não industrializadas) são definidas pela RDC Nº 503 como aquelas formuladas e manipuladas a partir de alimentos in natura e/ou produtos alimentícios, sob prescrição dietética.

Já as dietas industrializadas, segundo a mesma resolução, são aquelas comercializadas na forma de pó ou líquido, com prazo de validade determinado pelo fabricante.

Quando há associação de dietas artesanais e industrializadas, a dieta resultante é denominada de “dieta enteral mista”.

Para entender as vantagens e desvantagens de cada uma destas dietas, leia o artigo: Dieta enteral artesanal ou industrializada: qual é a melhor?

Dieta enteral hipocalórica, normocalórica e hipercalórica

Quanto ao teor energético, as dietas enterais podem ser classificadas de acordo com sua densidade calórica:

• Dietas enterais hipocalóricas: <0,9 Kcal/mL
• Dietas enterais normocalóricas: 0,9 a 1,2 Kcal/mL
• Dietas enterais hipercalóricas: >1,2 Kcal/mL

A depender de cada paciente, o teor energético pode ser maior ou menor. No paciente crítico, por exemplo, a recomendação é de 25 a 30 kcal/kg/dia. Já para idosos, essa recomendação eleva-se para 30 a 35 kcal/kg/dia. 

Vale ressaltar que a recomendação calórica deve ser ajustada individualmente, de acordo com o estado nutricional, o nível de atividade física e a demanda metabólica relacionada à doença.

Dieta enteral completa ou incompleta

Quanto ao fornecimento dos nutrientes, as dietas enterais podem ser classificadas como completas ou incompletas. 

As dietas enterais completas são aquelas que contêm todos os nutrientes em sua composição (proteínas, lipídios, carboidratos, vitaminas e minerais) e podem ser usadas como fonte exclusiva de alimentação. 

Por sua vez, as dietas enterais incompletas, também conhecidas como “módulos” ou “suplementos”, são as fórmulas compostas por apenas um dos principais grupos de nutrientes citados anteriormente. Elas não podem ser utilizadas como fontes exclusiva de alimentação.

Segundo a RDC n. 21/15, os requisitos de composição dos módulos são os seguintes:

• Proteínas: pode ser constituído por proteínas intactas ou hidrolisadas, ou aminoácidos isolados ou associados.
• Micronutrientes: pode ser constituído por vitaminas ou por minerais, isolados ou associados.

Não existem limites mínimos e máximos estabelecidos para os nutrientes presentes nos módulos, pois a sua utilização varia de acordo com as necessidades clínicas e nutricionais do paciente. 

Teor de macronutrientes nas dietas enterais

Em relação ao teor de macronutrientes, as dietas enterais podem ser classificadas em hipo, normo ou hiper proteica, lipídica ou glicídica. Para classificar, verifica-se o percentual desses macronutrientes em relação ao Valor Energético Total (VET), como mostra o quadro abaixo.

Durante a doença crítica, por exemplo, são priorizadas as fórmulas enterais hiperproteicas, com uma oferta que varie de 1,3 a 2 g/kg/dia. O objetivo é minimizar o catabolismo muscular, a fraqueza e promover a reabilitação precoce. 

Na RDC nº 21/15, também são abordados outros requisitos de teor de macronutrientes na dieta enteral:

• Alto teor de gorduras monoinsaturadas: esse componente deve estar acima de 20% do VET;
• Baixo em gorduras saturadas: a soma de AG saturados e trans deve ser ≤ 0,5 g/100 kcal; 

• Fonte de ômega-3: ácido linolênico deve ser ≥ 300 mg/100 kcal, ou a soma de EPA e DHA deve ser ≥ 40 mg/100 kcal;
• Fonte de fibras: a concentração de fibra deve estar acima de 1,5 g/100 kcal.

Dieta enteral polimérica, oligomérica e elementar

Quanto à complexidade dos macronutrientes, as dietas enterais podem ser classificadas como poliméricas, oligoméricas ou elementares. Essa classificação é baseada principalmente na forma de apresentação das proteínas. 

As dietas enterais poliméricas são aquelas que possuem os macronutrientes na forma intacta (as proteínas se apresentam na forma de polipeptídeos). É necessário que o paciente tenha um trato digestório funcionante para realizar a digestão completa.

Nesta classificação, as principais fontes proteicas são o caseinato, a proteína de soja e o soro do leite. 

Por outro lado, as dietas enterais oligoméricas apresentam os nutrientes parcialmente hidrolisados, enquanto que nas elementares, a hidrolisação já está completa (proteínas na forma de aminoácidos). Estas dietas requerem uma menor digestão, sendo indicadas para pacientes com funções gastrointestinais prejudicadas. 

Nestas classificações, as principais fontes proteicas são hidrolisado de lactoalbumina, hidrolisado de soja e caseinato hidrolisado, podendo conter aminoácidos livres como glutamina, arginina ou aminoácidos de cadeia ramificada. 

Dieta enteral hipotônica, isotônica e hipertônica

A osmolaridade de uma dieta enteral é atribuída ao número de partículas dissolvidas na solução. Sendo assim, as dietas enterais podem ser classificadas em:

• Hipotônicas (<300 mOsm/L);
• Isotônicas (300 a 350 mOsm/L);
• Hipertônicas (>350 mOsm/L).

As dietas oligoméricas e elementares, por possuírem um maior número de partículas (sejam elas hidrolisadas, simples ou eletrólitos), contam com uma maior osmolaridade.

De modo geral, são preferíveis as fórmulas isotônicas, devido à maior tolerância digestiva. 

Em contrapartida, dietas hipertônicas mal administradas podem causar diarreia osmótica, má absorção, desconforto abdominal e distensão. Por isso, recomenda-se uma administração lenta e gradual.

Dieta enteral padrão ou especializada

As dietas enterais também podem ser classificadas em padrão ou especializada, segundo a complexidade da fórmula.

As dietas enterais padrão são aquelas que atendem aos requisitos de macro e micronutrientes para uma população saudável, de modo a manter ou melhorar o estado nutricional. 

Na dieta padrão, além dos nutrientes obrigatórios (proteínas, lipídios, carboidratos, vitaminas e minerais), podem ser adicionados outros nutrientes: fibra alimentar, flúor, taurina, carnitina e inositol. 

Já as dietas enterais especializadas (também chamadas de específicas ou modificadas) são aquelas que implicam ausência, redução ou aumento dos nutrientes obrigatórios, além de adição de substâncias não previstas. 

O objetivo da dieta especializada é atender as necessidades de alguma doença ou condição específica, de modo a otimizar o tratamento. As fórmulas pediátricas, por exemplo, são um tipo de dieta especializada para crianças menores de 10 anos, com requisitos definidos pela RDC nº 21/15.

Sistema aberto ou fechado

Quanto ao sistema, as dietas enterais podem ser classificadas em sistema aberto ou fechado. 

A RDC Nº 503/2021 entende a nutrição enteral em sistema aberto como aquela que requer manipulação prévia à sua administração. O envase da dieta em um recipiente descartável, a reconstituição com água (para dietas em pó) ou outros módulos se inclui nesta manipulação.

Já a nutrição enteral em sistema fechado é aquela industrializada, estéril, acondicionada em recipiente hermeticamente fechado e apropriado para conexão ao equipo de administração. Ou seja, está pronta para uso, reduzindo o tempo de manuseio e o risco de contaminação.

Segundo a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN),  as duas apresentações são benéficas aos pacientes. No entanto, o sistema fechado é mais recomendado, principalmente no ambiente hospitalar. 

Administração intermitente ou contínua

Em relação aos horários de administração, a dieta enteral pode ser classificada em administração intermitente ou contínua. 

A administração intermitente é realizada em etapas ou horários pré-estabelecidos, e se assemelha à nutrição oral por ser realizada de forma fragmentada ao longo do dia. Nesta classificação, a dieta pode ser infundida de forma gravitacional (livre ou por gotejamento), em bolus (com auxílio de seringa) ou por bomba de infusão.

Já a administração contínua é aquela que se procede lentamente durante o dia, infundida por gotejamento gravitacional ou por bomba de infusão. A administração será “contínua cíclica” quando existir uma pausa noturna de 4 a 6 horas.

Em cada um destes tipos, a dose e velocidade de administração da dieta irá depender das vias de acesso da dieta enteral, já explicadas neste artigo. 

Segundo a BRASPEN, a administração intermitente é indicada para pacientes hemodinamicamente estáveis, que toleram grandes volumes. Já a administração contínua é indicada para pacientes gravemente enfermos, por minimizar o catabolismo e os riscos de intolerância. 

Conclusão

Considerando os vários tipos de dietas enterais, a seleção da fórmula e da administração mais adequadas deve ser feita por um nutricionista bem capacitado, que entenda suas diferenças e aplicações.

Apesar das diversas formas de classificação, os diferentes tipos de dietas enterais não são difíceis de entender. A equipe Nutritotal PRO espera que este artigo tenha ajudado a cessar as dúvidas de estudantes e profissionais, quanto à esta terapia tão importante para a vida dos pacientes.

Referências:

ANVISA. Perguntas & Respostas: Fórmulas para Nutrição Enteral. 2ª ed. Gerência-geral de alimentos. Gerência de Regularização de Alimentos. Brasília, 14 de junho de 2019. 

Guia de nutrição enteral ambulatorial e domiciliar [recurso eletrônico] / Lúcia Leite Laís e Sancha Helena de Lima Vale (organizadoras). – Natal: Edição do Autor, 2018. 

MATSUBA, C. S. T. et al. Diretriz BRASPEN de enfermagem em terapia nutricional oral, enteral e parenteral. Braspen Journal, v. 36, n. 3, p. 1-62, 2021.

RESOLUÇÃO DA DIRETORIA COLEGIADA – RDC Nº 21, DE 13 DE MAIO DE 2015. Dispõe sobre o regulamento técnico de fórmulas para nutrição enteral. 

RESOLUÇÃO RDC Nº 503, DE 27 DE MAIO DE 2021. Dispõe sobre os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral. 

Redação Nutritotal PRO

A Redação Nutritotal PRO é formada por nutricionistas, médicos e estudantes de nutrição que têm a preocupação de produzir conteúdos atuais, baseados em evidência científicas, sempre com o objetivo de facilitar a prática clínica de profissionais da área da saúde.