Guia Nutritotal: diagnóstico e manejo da constipação intestinal

A ingestão adequada de fibras pode ser uma alternativa para o tratamento.

A constipação intestinal, também conhecida como “obstipação”, “prisão de ventre” ou  “intestino preso”, é usada para descrever distúrbios intestinais relacionados a dificuldades na defecação. Deste modo, a constipação não é uma doença, mas sim uma série de sintomas que diminuem a qualidade de vida dos indivíduos afetados.

Neste Guia Nutritotal, você irá entender detalhadamente como se dá o diagnóstico e o manejo da constipação intestinal, de modo a orientar a prática profissional na identificação e tratamento dos pacientes.

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Diagnóstico de constipação intestinal

Para se estabelecer um diagnóstico de constipação intestinal, um passo a passo deve ser seguido. Confira-o a seguir.

Histórico clínico

Na avaliação clínica, os sintomas típicos de constipação intestinal devem ser investigados. São eles:

• Menos de 3 evacuações por semana;
• Fezes duras, secas ou irregulares, difíceis ou dolorosas de passar;
• Sensação de evacuação incompleta ou falha na defecação;
• Inchaço, desconforto ou distensão abdominal.

Se o paciente relata sintomas a menor de uma semana, trata-se de uma constipação intestinal aguda, normalmente gerada por mudanças na dieta, estilo de vida ou eventos específicos. Possíveis causas incluem menor consumo de fibra, estresse, diminuição da atividade física, entre outros. Já se os sintomas persistem por pelo menos três meses, tem-se um quadro de constipação intestinal crônica.

Deve-se ter em mente que a constipação pode surgir de distúrbios neurológicos, como a doença de Parkinson, ou ainda medicamentos e suplementos (tais como opiáceos, diuréticos, bloqueadores dos canais de cálcio, antidepressivos e suplementos de ferro).

Além dos sintomas típicos, o profissional de saúde deve indagar o paciente a respeito de sintomas de alarme, que incluem perda de peso não intencional, sangramento retal e história familiar de câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal.

Exame físico

No exame físico, os médicos avaliam a presença de massas abdominais e linfadenopatia. O orifício anal deve ser inspecionado quanto a fissuras ou lesões de massa. Depois disso, um toque retal deve ser realizado para palpar a presença de estenoses anorretais e, se não for notável, pedir ao paciente que faça força para avaliar a descida perineal e o relaxamento do esfíncter anal. A presença de contração anal parodoxal pode sugerir uma defecação dissinérgica.

Exames laboratoriais

Um ou mais testes laboratoriais podem ser solicitados para procurar sinais de doenças ou condições que estejam causando a constipação. São eles:

• Exames de sangue –  mostram sinais de anemia, inflamação, hipotireoidismo, hipercalcemia e doença celíaca.
• Exames de fezes – mostram a presença de sangue e sinais de infecção e inflamação.
• Exames de urina – mostram sinais de doenças como diabetes.

Investigações adicionais

Algumas investigações adicionais para o diagnóstico de constipação intestinal podem incluir:

1. Colonoscopia – quando os sintomas de alarme estão presentes, deve-se realizar uma colonoscopia para excluir condições como câncer de cólon e doença inflamatória intestinal.
2. Teste de expulsão de balão e Manometria anorretal – se há suspeita de distúrbios funcionais da defecação, estas são ferramentas de triagem úteis.
3. Defecografia – esse procedimento radiológico visualiza dinamicamente o reto e o assoalho pélvico durante a tentativa de defecação, podendo detectar anormalidades estruturais e parâmetros funcionais.
4. Estudo de trânsito colônico – teste geralmente reservado para pacientes que falharam na terapia médica, pois pode orientar o manejo adicional (como a intervenção cirúrgica).
5. Ultrassonografia transabdominal/vaginal –  deve ser realizada em mulheres na pós-menopausa com constipação de início recente, dor localizada na parte inferior do abdome, inchaço ou distensão. Raramente, o câncer de ovário pode ser a causa subjacente.

Classificação da constipação intestinal

Após a investigação, se nenhuma patologia gastrointestinal orgânica estiver presente na constipação intestinal crônica, os indivíduos podem ser categorizados de acordo com os critérios de ROMA IV em um dos seguintes diagnósticos:

Síndrome do intestino irritável com constipação (SII-C)

Caracterizada por dor abdominal pelo menos 1 dia por semana, endurecimento e diminuição da frequência de fezes. Nos dias de constipação, pelo menos 25% de todas as fezes se enquadram na escala Bristol tipos 1 e 2, e menos de 25% nos tipos 6 e 7.

Constipação Funcional (CF)

Esse tipo se enquadra em pacientes que não preenchem os critérios para SII, pois a dor abdominal está ausente, não é predominante ou ocorre em menos de 1 dia por semana. Os sintomas devem incluir dois ou mais dos seguintes critérios:

• Fezes irregulares ou duras (BSFS tipo 1 ou 2) em mais de 25% das defecações;
• Sensação de evacuação incompleta em mais de 25% das defecações;
• Sensação de obstrução/bloqueio anorretal em mais de 25% das defecações.;
• Menos de 3 evacuações espontâneas por semana.

Constipação induzida por opióides (OIC)

Os critérios diagnósticos são semelhantes aos da constipação funcional, porém, os sintomas devem ter surgido ou piorado a partir do início da terapia com opióides.

Distúrbios funcionais da defecação

Esses pacientes devem satisfazer os critérios para SII-C ou CF, mas também demonstrar características de evacuação retal prejudicada, demonstrado por pelo menos dois testes clínicos (teste de expulsão de balão, manometria anorretal, defecografia). Tais distúrbios podem ser a propulsão defecatória inadequada ou a defecação dissinérgica.

Manejo da constipação intestinal

Modificações de estilo de vida

Dependendo do caso, as modificações de estilo de vida podem ser suficientes para aliviar os sintomas de constipação intestinal.

Em relação à dieta, bons hábitos alimentares para tratar a constipação incluem:

• Aumentar o consumo de fibras através das frutas, legumes, verduras, castanhas, leguminosas e cereais integrais;
• Adicionar doses de fibras insolúveis na alimentação, como o psyllium, começando com 3 a 4 g por dia e aumentar conforme tolerado até 20 a 30 g por dia;
• Adequar a ingestão de líquidos através da água, sucos de frutas e vegetais, chás, entre outros (pelo menos 35 ml por kg de peso corporal por dia).

Algumas evidências sugerem que o uso de prebióticos, probióticos e simbióticos podem auxiliar no tratamento da constipação intestinal, mas a Sociedade Europeia de Neurogastroenterologia e Motilidade (ESNM) afirma que elas ainda são insuficientes.

Já em relação aos exercícios físicos, a comprovação dos benefícios para a constipação intestinal são contraditórias.  No entanto, os pacientes sedentários podem ser encorajados a aumentar a atividade física, podendo começar com caminhadas leves e curtas.

Outra modificação simples é o treino intestinal, que consiste na tentativa de evacuar no mesmo horário todos os dias para ajudar a regular o hábito intestinal. Por exemplo, tentar evacuar 15 a 45 minutos após o café da manhã pode ajudar, porque comer ajuda o cólon a mover as fezes. Além disso, o paciente deve ser orientado a ir ao banheiro sempre que sentir necessidade, tentar relaxar os músculos e ficar numa posição adequada, utilizando um banquinho se necessário.

Terapia farmacológica

No tratamento com medicamentos, os laxantes osmóticos ou estimulantes são usados como terapia de primeira linha, mas podem causar efeitos colaterais (inchaço, gases, fezes moles, dor abdominal e cólicas). Já os secretagogos são considerados terapia de segunda linha, sendo a diarreia o efeito adverso mais comum. Outros fármacos eficientes para constipação incluem os agonistas de 5-HT4 e os antagonistas periféricos dos receptores opióides mu.

Ademais, aumenta-se o consumo de fitoterápicos para tratar constipação, tais como o sene, o óleo de rícino e a babosa. No entanto, requerem uma avaliação individualizada considerando riscos e benefícios, e só devem ser utilizados sob prescrição.

Tratamentos clínicos

De acordo com a gravidade da constipação intestinal, alguns tratamentos clínicos podem ser propostos:

• Biofeedback Anorretal: técnica de treinamento comportamental para a defecação dissinérgica. O procedimento implica que os pacientes tenham uma manometria anorretal ou sonda EMG inserida, para que sejam instruídos a pressão intra-abdominal e retal, e relaxar os músculos do assoalho pélvico.
• Irrigação transanal: intervenção usada para a disfunção intestinal neurogênica, sendo realizada a cada 2 dias de 30 a 45 minutos.
• Cirurgia de cólon: ressecções colônicas (anastomose ileorretal ou ileostomia) que devem ser consideradas apenas como último recurso, para pacientes com trânsito intestinal lento em que as terapias farmacológicas falharam.

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• Quais as conseqüências da constipação intestinal em idosos?
• Diretrizes sobre a constipação idiopática em crianças 

Referências

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