Terapia nutricional personalizada em UTI: opinião de especialistas

Individualização é a chave! Em forma de perguntas e respostas, especialistas respondem dúvidas comuns sobre terapia nutricional personalizada em UTI.

Em pacientes graves, internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), a terapia nutricional personalizada é de extrema importância. Entretanto, muitas dúvidas ainda afligem os profissionais deste ramo.

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Como forma de agregar para o conhecimento sobre terapia nutricional personalizada em UTI, um grupo de especialistas elaborou um manuscrito com as 10 questões mais frequentes sobre o assunto. Assim, sugestões práticas baseadas em recentes diretrizes foram elencadas. Confira a seguir!

1.     Quando iniciar a terapia nutricional em UTI?

Nas UTIs, o mais recomendado é adotar a nutrição enteral precoce, com início de 24 a 48 horas após a admissão.

Esta prática traz diversos benefícios para o paciente, tal como a atenuação das alterações na barreira intestinal, típicas neste público. Ademais, a NE precoce diminui as complicações, a morbidade infecciosa, e o tempo de internação.

Por outro lado, os profissionais sugerem que o atraso no avanço da NE deve ser dar nos seguintes casos:

• Sangramento gastrointestinal;
• isquemia mesentérica;
• Intolerância gastrointestinal;
• Risco de aspiração;
• Obstrução intestinal;
• Síndrome do compartimento abdominal;
• Risco de síndrome de realimentação;
• Fosfato < 0,65 mmol/L;
• Instabilidade hemodinâmica não ressuscitada em vasopressores.

2.     Qual deve ser a oferta calórica para pacientes graves?

A calorimetria indireta (CI) é a via preferencial para determinar a oferta energética em UTI. Apesar de necessitar de uma equipe treinada, cooperação e estabilidade do paciente, a CI apresenta diversas vantagens: é precisa, simples, rápida, e permite identificar sub ou superalimentação.

As diretrizes nutricionais indicam a oferta de < 70% do gasto energético de repouso (GER) medido por CI (equivalente a 10 a 15 kcal/kg).

3.     Qual deve ser a oferta protéica para pacientes graves?

Os especialistas recomendam a entrega de proteína em baixa dose, de < 0,8 g/kg/d, progredindo para ≥ 1,2 g/kg/d à medida que os pacientes se estabilizam.

A preferência é que esta dose seja baseada na massa magra, usando a bioimpedância como ferramenta. Outras alternativas incluem a tomografia computadorizada, a ultrassonografia muscular, ou a equação de Gallagher.

4.     A nutrição parenteral pode ser uma alternativa em UTI?

Sim. Quando a nutrição enteral for inviável, o fornecimento de nutrição parenteral a curto prazo é seguro, eficaz, e gera resultados semelhantes à NE.

Ao contrário do que se pensava, a NP não está mais associada ao risco de infecção na UTI. Na realidade, ela se associa à redução das complicações infecciosas, do tempo de ventilação mecânica, dos eventos de isquemia intestinal e da mortalidade.

5.     Entrega contínua ou intermitente?

Para os autores, intervalos alternados entre alimentação e jejum são preferíveis na UTI, quando comparados à entrega contínua da nutrição.

Os prováveis mecanismos protetores da alimentação intermitente incluem a recuperação celular via autofagia e cetogênese. Além disso, podem atenuar os distúrbios no ritmo circadiano, geradores de doenças.

6.     Como monitorar a terapia nutricional na UTI?

Muitas pesquisas mostram uma lacuna entre a prescrição e a entrega da nutrição na UTI. Por isso, os especialistas reiteram a importância de monitorar o fornecimento da NE por meio de sistemas de informações computadorizados, que permitam a visualização da quantidade de nutrientes sendo fornecida.

7.     Como monitorar a deficiência de micronutrientes?

A deficiência de micronutrientes (MNs) é bastante frequente em pacientes graves, mas raramente diagnosticada. Para mudar esse cenário, os MNs devem ser testados após 6 a 7 dias na UTI, especialmente em pacientes com depleção ativa, grandes drenos e queimaduras.

Os principais micronutrientes em risco na UTI são cobre, selênio, zinco e ferro. Após testados, vitaminas e minerais 20% abaixo do valor de referência devem ser repostos. Posteriormente, devem ser novamente rastreados entre 7 a 10 dias.

8.     Como monitorar o catabolismo e a massa muscular?

A perda muscular aguda como sinal de catabolismo e a fraqueza muscular são sintomas onipresentes na UTI. Para evitar a incapacidade funcional, monitorar tais parâmetros é essencial.

Para isso, a ultrassonografia muscular pode ser adotada, tendo como principais vantagens e a capacidade de detectar necrose/fasceíte, e associação com a função física. A tomografia computadorizada e a composição corporal por bioimpedância também são ferramentas válidas.

9.     Quais nutrientes anabólicos usar na UTI?

Os autores defendem que a oferta de nutrientes anabólicos na UTI, estimulantes da síntese proteica muscular, sejam mais estudados no futuro. São eles: leucina, β-hidroxi-β-metilbutirato (HMB) e creatina.

A leucina atua como um substrato para a síntese proteica, e pode melhorar a massa muscular em idosos com sarcopenia. Já a creatina aumenta a produção de ATP dentro das células musculares, essencial para a produção de proteínas. Particularmente, ela pode fornecer mais benefícios para aqueles com níveis mais baixos de creatina.

10. Como recuperar a função física pós-UTI?

De modo a recuperar a função física após a internação em UTI, a administração de uma nutrição estruturada é o ideal. Ademais, na opinião dos especialistas, programas de reabilitação com exercícios cardiopulmonares personalizados podem ser a chave.

Por fim, muitos pacientes apresentam hipotestosteronemia na UTI. Em combinação com os exercícios físicos, a terapia com testosterona ou seus análogos pode trazer benefícios, especialmente para as queimaduras graves.

Clique aqui para ler o manuscrito completo.

Referência:

Wischmeyer, P.E., Bear, D.E., Berger, M.M. et al. Personalized nutrition therapy in critical care: 10 expert recommendations. Crit Care 27, 261 (2023).