Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doenças Neurodegenerativas

A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN) lançou a sua mais nova diretriz. Com foco na terapia nutricional para o paciente com doenças neurodegenerativas, o documento possui recomendações para diversos distúrbios de ordem neurológica, tais como Esclerose Múltipla, Doença de Parkinson e Demências. Neste artigo, o Nutritotal PRO traz as principais orientações feitas pelo órgão.

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Sobre a diretriz

Mundialmente, os distúrbios neurológicos são a segunda principal causa de mortalidade. Nos últimos 30 anos, o aumento no número de pessoas afetadas mostra que os avanços na prevenção e no tratamento não têm sido suficientes.

Sendo assim, a Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doenças Neurodegenerativas focou na abordagem de condições neurológicas agudas e crônicas com as maiores taxas de prevalência, e que frequentemente cursam com disfagia e desnutrição.

Para a garantia da qualidade do material, a diretriz foi elaborada no formato de perguntas e respostas, considerando estudos recentes de relevância significativa, baseado no sistema GRADE de embasamento científico. Apesar disso, os autores ressaltam a importância de se considerar o conjunto de condições e circunstâncias individuais de cada paciente para a tomada de decisões clínicas.

A seguir, confira os distúrbios neurológicos abordados na diretriz e suas principais recomendações em relação à terapia nutricional.

Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Recomenda-se o uso de fórmulas enterais padrão para início de TN em pacientes após AVC. Em relação à oferta calórica inicial, esta deve ser de 50 a 70% do gasto energético aferido pela calorimetria indireta. Se esta não está disponível, a BRASPEN indica:

• IMC eutrófico: 15 a 20 kcal/kg/dia (a ser progredida para 25 a 30 kcal/kg/dia após o 4º dia nos pacientes em recuperação)
• IMC 30 a 50 kg/m²: 11 a 14 kcal/kg/dia do peso real
• IMC > 50 kg/m²: 22 a 25 kcal/kg/dia do peso ideal
  Para a ingestão protéica na fase aguda deve seguir os seguintes parâmetros:
• IMC eutrófico: 1,5 a 2,0 g/kg
• IMC 30 a 40 kg/m²: 2,0 g/kg
• IMC > 40 kg/m²: até 2,5 g/kg

Já na fase de reabilitação no pós-AVC, é novamente indicado o uso de calorimetria indireta para a determinação das necessidades calóricas e proteicas. No entanto, se não houver disponibilidade, recomenda-se a oferta calórica de 30 a 35 kcal/kg/dia e proteica de 1,2 a 1,5 g de proteína/kg/dia.

Traumatismo Crânio Encefálico (TCE)

Segundo a BRASPEN, pacientes críticos com TCE devem receber TNE, assim que sejam estáveis hemodinamicamente, preferencialmente dentro de 24 a 48h de internação.

A oferta energética deve ser por volta de 70% do valor aferido via calorimetria indireta, ou 15 a 20 kcal/kg/dia. Ao longo da fase de recuperação, devido ao hipercatabolismo provocado pelo TCE, os valores podem alcançar até 40 kcal/kg/dia. A oferta proteica deve ser de 1,5 a 2,5 g de proteína/kg/dia.

A necessidade de nutrição parenteral suplementar (NPS) deve ser avaliada entre o 4º e o 8º dias, principalmente em pacientes em risco nutricional, quando não se atingir ao menos 60% das necessidades nutricionais.

Esclerose lateral amiotrófica (ELA)

Na Esclerose Lateral Amiotrófica, a recomendação energética deve ser determinada por CI, ou então estimado de acordo com as seguintes situações clínicas:

• Pacientes não ventilados: 30 kcal/kg/dia
• Ventilação não invasiva: 25 a 30 kcal/kg/dia.

Tendo em consideração que a perda de peso impacta na sobrevida, é recomendado ter IMC como meta para o equilíbrio nutricional:

•  IMC 25-35 kg/m²: estabilizar o peso;
• IMC > 35 kg/m²: considerar a perda de peso.

As intervenções nutricionais que incluem adaptação dietética e terapia nutricional oral (TNO) são indicadas a partir do diagnóstico ou no seguimento de pacientes com ELA, nas seguintes situações:

• IMC < 18,5 kg/m²
• Redução ≥ 1 ponto no IMC, a partir do IMC ¬basal
• Redução do peso ≥ 5 a 10% do peso usual.

Esclerose Múltipla (EM)

A diretriz orienta que pacientes com Esclerose Múltipla devem ser triados para desnutrição e sarcopenia e receber aconselhamento nutricional especializado. Se as metas nutricionais não forem alcançadas, o uso de suplemento é indicado.

Além disso, os pacientes devem ser rastreados para disfagia no início e na evolução da doença, principalmente aqueles com incapacidade motora grave, disfunção cerebelar e longa duração da enfermidade.

A consistência da alimentação do indivíduo com EM e disfagia deve ser modificada para garantir uma deglutição segura. A via alternativa de alimentação deve ser indicada quando se é incapaz de manter a hidratação e/ou atingir as necessidades nutricionais por via oral, normalmente através da Gastrostomia Endoscópica Percutânea (GEP).

Doença de Parkinson (DP)

É recomendado que pacientes com Parkinson sejam submetidos a monitoramento regular do estado nutricional, além do rastreamento para a disfagia no momento do diagnóstico.

O perfil de vitaminas também deve ser monitorado, podendo ser necessário suplementar vitamina D, B6, B12 e ácido fólico, principalmente nos que utilizam farmacoterapia com levodopa.

Pacientes com DP avançada e disfagia grave deverão utilizar ostomias como via para TN de médio a longo prazo.

Demências

A sociedade propõe que o aconselhamento nutricional de indivíduos com demência deve ser realizado através da anamnese alimentar, com atenção especial às alterações na ingestão alimentar e no peso corporal. O exame físico deve ser direcionado para avaliação da massa magra.

Segundo a BRASPEN, ainda não há evidências suficientes para a indicação de nenhum nutriente específico para o tratamento (nem para a prevenção) das demências, tal como ômega-3, vitamina D, e do complexo B.

Em pacientes com demência avançada, deve-se priorizar a alimentação habitual ou adaptada, para promover conforto e maior segurança alimentar. Na fase avançada, não indica-se a instalação de dispositivos para alimentação artificial (sondas ou cateteres) para iniciar dieta enteral ou parenteral.

Clique aqui para ler a diretriz completa.

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Referência:

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doenças Neurodegenerativas. BRASPEN Journal, v. 37, n. 2, p. 2-34, 2022.