Diretriz ESPEN – Doenças gastrointestinais e obesidade

Com 100 recomendações, a diretriz inclui orientações para DII, SII, doença celíaca, dentre outras.

A prevalência de doenças gastrointestinais está aumentando, concomitantemente à pandemia da obesidade. Em pacientes com Doenças Inflamatórias Intestinais, por exemplo, 20 a 40% encontram-se acima do peso. Neste sentido, a Sociedade Europeia de Nutrição Parenteral e Enteral (ESPEN) publicou uma nova diretriz, para orientar o manejo de pacientes com ambas as enfermidades.  Confira os detalhes a seguir.

Sobre a diretriz

O material foi elaborado pela ESPEN, em parceria com a União Europeia de Gastroenterologia (UEG), entre março de 2020 a abril de 2022.

O objetivo da diretriz é de aconselhar todos os profissionais que trabalham na área de gastroenterologia, incluindo médicos, cirurgiões e nutricionistas, sobre como lidar com pacientes com doenças gastrointestinais e obesidade simultânea.

Para a construção das 100 recomendações presentes no documento, foi realizada uma votação online, na qual as orientações com mais de 90% foram aprovadas diretamente. As recomendações restantes foram revisadas e votadas novamente durante uma conferência online.

O material é dividido de acordo com as doenças gastrointestinais abordadas. A seguir, confira as principais recomendações para cada enfermidade presente na diretriz.

Doença Inflamatória Intestinal (DII)

A triagem nutricional em pacientes com DII deve incluir:

• Antropometria, sendo peso e altura corporal;
• Ferramenta de triagem validada, como NRS-2002 ou DEVE [Recomendação 2].

De acordo com a condição nutricional revelada na triagem, outras avaliações devem seguir:

• Sobrepeso: avaliar circunferência da cintura e esteatose hepática
• Obesidade, ou sobrepeso + circunferência da cintura aumentada: avaliar presença de doenças relacionadas, incluindo resistência à insulina e inflamação de baixo grau [R3].
• Desnutrição ou risco de desnutrição: avaliar presença de sarcopenia [R4].

Para o tratamento, é indicado melhorias no estilo de vida, e realização de cirurgia bariátrica quando necessário [R14]. A diretriz também permite o uso de medicamentos anti-obesidade em pacientes com DII, exceto orlistate [R14, R15].

A ingestão protéica deve se dar de acordo com o estado da doença e outras condições concomitantes:

• DII ativa: 1,2 a 1,5 g/kg;
• Remissão: 0,8 a 1 g/kg;
• Remissão + sarcopenia ou risco de desnutrição: 1,2 a 1,5 g/kg [R18].

Por fim, em pacientes que recebem ou receberam tratamento com esteróides, o cálcio sérico e a vitamina D devem ser monitorados e suplementados, se necessário, para prevenir a baixa densidade mineral óssea [R19].

Síndrome do Intestino Irritável (SII)

É recomendado que pacientes com obesidade e SII sejam rastreados quanto ao estado nutricional (desnutrição, sarcopenia, etc) no momento do diagnóstico, e depois regularmente, pelo menos uma vez por ano [R20].

No tratamento, novamente prioriza-se o estilo de vida, com dietas e exercício físico [R22]. Probióticos também podem ser recomendados para obter alívio dos sintomas [R24].

Pacientes com SII e IMC maior que 40 kg/m² (ou maior que 35 kg/m² com comorbidades) podem receber cirurgia bariátrica, desde que outras tentativas de perda de peso tenham falhado [R25].

Doença Celíaca

Assim como na SII, pacientes celíacos com obesidade devem ser avaliados nutricionalmente de forma regular [R26]. Na criação do plano alimentar, pode-se considerar uma dieta mediterrânea sem glúten, com teor energético reduzido [R28].

Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)

Na DRGE, quando houver indicadores de sarcopenia, esta deve ser investigada por meio da análise da composição corporal (DXA ou BIA) e dinamometria, através da força de preensão palmar [R30].

Na necessidade de realização de cirurgia bariátrica, o procedimento recomendado é o RYGB [R33].

Pancreatite

Em pacientes com pancreatite aguda grave e obesidade, a ingestão energética e proteica deve ser guiada pela calorimetria indireta. Uma dieta isocalórica rica em proteínas (>1,3 g/kg/d) pode ser administrada na fase aguda [R37].

Além da fase aguda, os pacientes com pancreatite não necessitam de tratamento nutricional específico [R37].

Em pacientes com suspeita de insuficiência pancreática, a terapia de reposição enzimática do pâncreas pode consistir em uma dose inicial de 25.000 unidades de lipase em cada refeição, e aumentar a dose até 75.000 unidades conforme necessário [R38].

Doença Hepática Crônica

Na triagem nutricional do paciente obeso com doença hepática, devem ser usadas ferramentas validadas, como o Royal Free Hospital (RFH-NPT) ou a LDUST [R41].

Especificamente para a triagem de Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA), indica-se a realização de uma ultrassonografia hepática [R42]. Além disso, os pacientes devem ser rastreados para: diabetes, dislipidemias, doença cardiovascular, doença renal crônica, síndrome do ovário policístico, apneia obstrutiva do sono, osteoporose e sarcopenia [R43].

Em relação ao tratamento de pacientes com doença hepática crônica, devem ser dados aconselhamentos em relação à perda de peso, exercícios físicos, evitar o fumo e uso indevido de álcool [R56]. Na alimentação, pode ser indicada a dieta mediterrânea e o aumento no consumo de ômega-3, para melhorar triglicérides séricos e enzimas hepáticas [R64, R65].

O consumo proteico deve variar de acordo com o estado clínico [R57, R58, R59, R60]:

• DHGNA não submetidos a tratamento para perda de peso:  1 g/kg/d;
• DHGNA sob dieta hipocalórica: 1,2 g/kg/d;
• DHGNA com desnutrição e sarcopenia: 1,2 g/kg/d;
• Cirrose hepática compensada: 1,2 g/kg/d;
• Cirrose hepática compensada sob emagrecimento: 1,2 a 1,5 g/kg/;
• Cirrose hepática compensada com desnutrição e sarcopenia: 1,5 g/kg/d.

Estas foram apenas algumas das orientações apresentadas pela diretriz ESPEN. O documento ainda conta com recomendações para a realização da cirurgia bariátrica e requisitos para a atuação profissional integrada.

Clique aqui para ler a diretriz completa.

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• Diretriz: Sintomas Comuns de Doenças Gastrintestinais
• Posicionamento ABESO: Tratamento Nutricional do Sobrepeso e Obesidade
• Diretriz sobre Doenças Hepáticas 

Referência

BISCHOFF, Stephan C. et al. European guideline on obesity care in patients with gastrointestinal and liver diseases–Joint ESPEN/UEG guideline. Clinical Nutrition, 2022.